Begriffe im Bereich Gutachten und Krankheitsbilder

Im Streit um die Berufsunfähigkeit geht es oft weniger um die Frage, ob Sie krank sind, als um die Frage, was Ihre Erkrankung für Ihre Arbeit bedeutet. Versicherer und Gerichte stützen sich dabei auf ärztliche Unterlagen und Gutachten. Wer versteht, wie diese entstehen und woran sie gemessen werden, kann Berichte gezielter beschaffen und Einwände besser einordnen. Dieser Bereich erklärt die Begriffe rund um ärztliche Gutachten und typische Krankheitsbilder. Er gibt keine Diagnose- oder Behandlungshinweise.

Prüft der Versicherer die Diagnose oder das Leistungsbild?

Entscheidend ist nach § 172 Abs. 2 VVG, ob Sie Ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben können. Eine Diagnose allein beantwortet das nicht. Gefragt wird nach dem Leistungsbild und den konkreten Funktionseinschränkungen: Was können Sie in welchem Umfang noch tun, und was verlangt Ihre Tätigkeit? Die Diagnose und der ICD-10-Schlüssel sind Ausgangspunkt, nicht Ergebnis. Dasselbe gilt für Listen mit anerkannten Krankheiten: Welche Erkrankung vorliegt, sagt wenig darüber, ob Ihr Beruf noch ausübbar ist.

Welche ärztlichen Unterlagen spielen eine Rolle?

Im Leistungsverfahren zählen der Befundbericht, das ärztliche Attest, der Arztbrief und der Therapiebericht. Sie unterscheiden sich im Inhalt und im Beweiswert. Besonders wirksam sind Berichte, die Befunde, Verlauf und die Auswirkungen auf Ihre Tätigkeit konkret beschreiben. Bitten Sie Ihre Behandler, sich auf Ihre Tätigkeitsbeschreibung zu beziehen. Der Versicherer darf Gesundheitsdaten nur im Rahmen von § 213 VVG erheben; mehr dazu bei Schweigepflichtentbindung und in der medizinischen Dokumentation und Patientenakte. Verlangt der Versicherer eine Untersuchung, siehe Untersuchung auf Verlangen des Versicherers.

Wie läuft die Begutachtung ab?

Außergerichtlich beauftragt in der Regel der Versicherer einen Sachverständigen. Sie können die Unterlagen und Ihre Vorbereitung beeinflussen; mehr zur Auswahl des Gutachters. Im Prozess bestimmt das Gericht den Sachverständigen. Nach § 404 ZPO wählt es ihn aus und kann die Parteien vorher anhören. Das Gericht leitet seine Tätigkeit (§ 404a ZPO). Der Sachverständige hat Pflichten, zum Beispiel unverzüglich zu prüfen, ob der Auftrag in sein Fachgebiet fällt (§ 407a ZPO). Das Gutachten kann schriftlich erstattet werden (§ 411 ZPO), und bei Bedarf kann ein neues Gutachten angeordnet werden (§ 412 ZPO). Bei Zweifeln an der Neutralität kommt eine Befangenheit des Gutachters in Betracht. Das Gericht bewertet das Ergebnis frei (§ 286 ZPO).

Woran scheitern Gutachten häufig?

Der Bundesgerichtshof hat mehrfach klargestellt, dass die Begutachtung auf einem festgestellten Sachverhalt aufbauen muss. Vor der Begutachtung muss feststehen, wie Sie Ihren Beruf konkret ausgeübt haben (BGH, 22.09.2004, IV ZR 200/03). Wird auf eine andere Tätigkeit verwiesen, muss der Sachverständige deren Merkmale als unverrückbaren außermedizinischen Sachverhalt kennen (BGH, 23.01.2008, IV ZR 10/07). Das Gericht muss Gutachten außerdem kritisch auf Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit prüfen und darf einen Streit der Sachverständigen nicht ohne nachvollziehbare Begründung entscheiden (BGH, 25.02.2009, IV ZR 27/08). Nach zwei Beschlüssen von 2024 darf das Gericht zudem den Antrag auf ein Sachverständigengutachten nicht übergehen, wenn es überspannte Anforderungen an den Nachweis der Berufsausgestaltung stellt (BGH, 29.05.2024, IV ZR 189/23), und es genügt nicht, nach dem Hinweis auf weitere unumgängliche Gutachten pauschal auf Entscheidungsreife hinzuweisen (BGH, 10.04.2024, IV ZR 131/23). Wenn Gutachten sich widersprechen, spricht man vom Gutachterstreit; mögliche Antworten sind ein Gegengutachten oder ein Privatgutachten.

Wie werden Krankheitsbilder im BU-Fall geprüft?

Bei jedem Krankheitsbild fragen Versicherer und Gerichte nach Schwere, Verlauf, Behandlungsstand und Folgen für die Tätigkeit. Das gilt für psychische Erkrankungen wie Depression und Burnout ebenso wie für körperliche Erkrankungen, etwa Bandscheibenvorfall, Rückenleiden, Krebs oder Long Covid. Bei psychischen Beschwerden spielt häufig ein psychiatrisches Gutachten eine Rolle. Welche Einschränkungen im konkreten Beruf folgen, ist eine Frage des Einzelfalls. Aussagen wie „diese Diagnose führt zur Berufsunfähigkeit“ sind deshalb nicht belastbar.

Wo liegen Abgrenzungen?

Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind verschiedene Begriffe: Eine Krankschreibung ersetzt keinen Nachweis der Berufsunfähigkeit. Im Sozialrecht gelten wieder andere Maßstäbe, siehe Erwerbsminderung und Sozialrecht. Im sozialgerichtlichen Verfahren kann nach § 109 SGG auf Antrag des Versicherten ein bestimmter Arzt gutachtlich gehört werden, wobei das Gericht den Kostenvorschuss verlangen kann. Die Anwälte von OK Rechtsanwälte helfen dabei, ärztliche Unterlagen und Gutachten rechtlich einzuordnen. Medizinische Fragen klären Ihre Behandler, ein Ergebnis lässt sich nicht zusagen.