Medizinische Dokumentation und Patientenakte

Stellen Sie das Verlangen in Textform an die Praxis oder Klinik und beziehen Sie sich auf § 630g Abs. 1 BGB. Sie haben Anspruch auf Einsicht in die vollständige Akte und auf eine erste unentgeltliche Abschrift, auch elektronisch. Nennen Sie, welche Unterlagen und welcher Zeitraum Sie interessieren, und setzen Sie eine angemessene Frist.

Die erste Abschrift wird unentgeltlich zur Verfügung gestellt (§ 630g Abs. 1 Satz 4 BGB). Für weitere Abschriften nennt § 630g Abs. 1 BGB keine Unentgeltlichkeit. Ein Honorar für einen Bericht, den der Versicherer anfordert, ist etwas anderes als die Kopie Ihrer Akte. Fragen Sie vorab, was die Praxis berechnet.

Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Fristen gelten (§ 630f Abs. 3 BGB). Danach kann sie vernichtet worden sein. Für Gesundheitsfragen mit langen Zeiträumen sollten Sie deshalb früh nachfragen, bevor Unterlagen fehlen, und sich bestätigen lassen, bis wann die Praxis archiviert.

Nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung ist zu begründen (§ 630g Abs. 2 BGB). Eine pauschale Weigerung ohne Begründung genügt nicht. Fragen Sie nach der Begründung, setzen Sie eine Frist und lassen Sie sich im Zweifel rechtlich beraten.

Der Versicherer kann im Leistungsfall Auskünfte und Belege verlangen, soweit zumutbar (§ 31 Abs. 1 VVG). Gesundheitsdaten bei Ärzten darf er nur mit Ihrer Einwilligung erheben (§ 213 VVG). Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung darf er im Leistungsfall regelmäßig nicht verlangen (BGH IV ZR 121/15).

Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien, Wirkungen und Aufklärungen (§ 630f Abs. 2 BGB), außerdem Arztbriefe. Für die Berufsunfähigkeit zählen darüber hinaus Angaben zu Funktionen und Belastbarkeit. Sind sie nicht dokumentiert, können Sie sie in einem ergänzenden Befundbericht beschreiben lassen, den Ihre Ärztin auf Anfrage erstellt.

Berichtigungen und Änderungen sind zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden (§ 630f Abs. 1 Satz 2 BGB). Sprechen Sie die Praxis an und bitten Sie um einen Vermerk. Löschen oder Überschreiben ohne erkennbaren Ursprung ist nicht zulässig.

Das richtet sich nach den Fragen im Antrag. In einem vom BGH behandelten Antrag ging es um fünf Jahre bei Krankheiten, Beschwerden und Behandlungen und zehn Jahre bei Operationen und stationären Aufenthalten (IV ZR 247/18, Rn. 2). Lesen Sie den Antrag Ihres Versicherers genau.

Dann können Sie Lücken durch Befundberichte, Arztbriefe oder Auskünfte der Krankenkasse schließen. Die Praxis muss die Akte vollständig führen (§ 630f BGB), Ihr Einsichtsrecht bezieht sich auf die vollständige Akte (§ 630g BGB). Dokumentieren Sie Ihre Anfragen schriftlich und notieren Sie die Antworten mit Datum, damit Sie später belegen können, was Sie unternommen haben.

Sie ergänzt die Akte, ersetzt sie aber nicht. Die Krankenkasse kennt abgerechnete Leistungen, nicht den Inhalt der Behandlung. Für die Prüfung von Gesundheitsfragen kann sie nützlich sein, um Behandlungen zeitlich einzuordnen. Fordern Sie beides an, wenn viele Praxen beteiligt waren.