Case-Management der Versicherer bei Berufsunfähigkeit
Verfasst vonOliver KlausKurz erklärt Case-Management bezeichnet Beratungs- und Koordinationsangebote rund um Rehabilitation und Wiedereingliederung, die ein Versicherer zusätzlich machen kann. Das VVG kennt den Begriff nicht. Pflichten ergeben sich aus dem Gesetz und Ihren Bedingungen (§ 31 VVG, § 28 VVG), alles darüber hinaus ist ein freiwilliges Angebot, dessen Bedingungen Sie vorab klären können.
Inhalt 4 Abschnitte
Was bedeutet Case-Management bei der Berufsunfähigkeitsversicherung?
Der Begriff steht weder im Gesetz noch in den Musterbedingungen. § 172 VVG regelt, wann der Versicherer die vereinbarten Leistungen erbringt. Die §§ 173 und 174 VVG regeln Anerkenntnis und Leistungsfreiheit. Für Altverträge mit Abschluss vor 2008 gelten die §§ 172 und 174 bis 177 VVG nach Art. 4 Abs. 3 EGVVG nicht. Wenn ein Versicherer Case-Management anbietet, ist das ein zusätzliches Angebot. Was es enthält und ob es Bestandteil Ihres Vertrags ist, steht in den Vertragsunterlagen oder in gesonderten Bedingungen.
Das unverbindliche GDV-Muster (Stand 21.07.2025) enthält dazu keine Regelung. Es regelt Auskünfte und Nachweise (§ 7), ärztliche Untersuchungen auf Kosten des Versicherers (§ 7 Abs. 2, § 9 Abs. 2). Hinzu kommt die Mitteilung einer Besserung oder Wiederaufnahme der Arbeit (§ 9 Abs. 3). Rehabilitation und stufenweise Wiedereingliederung gehören sonst zu anderen Trägern, siehe medizinische Rehabilitation und stufenweise Wiedereingliederung.
Welche Mitwirkung schulden Sie, und was ist freiwillig?
Gesetzlich schulden Sie nach § 31 Abs. 1 VVG die Auskünfte, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind. Belege schulden Sie, soweit Ihnen deren Beschaffung billigerweise zuzumuten ist. Weitere Obliegenheiten kann der Vertrag vorsehen, etwa Untersuchungen durch vom Versicherer beauftragte Ärzte oder die Mitteilung von Veränderungen (Mitwirkungspflichten im Leistungsfall).
Ein Angebot, das darüber hinausgeht, etwa ein Beratungsgespräch oder ein Coaching, ist ohne eine entsprechende Vertragsklausel freiwillig. Ob Ihr Vertrag eine solche Klausel enthält, prüfen Sie in den Bedingungen. Das GDV-Muster verlangt keine Teilnahme an Reha- oder Coachingmaßnahmen und keine Behandlung bei einem bestimmten Arzt.
Welche Folgen hat es, wenn Sie ein Angebot ablehnen oder Pflichten verletzen?
Leistungsfrei wird der Versicherer wegen einer Obliegenheitsverletzung nur, wenn der Vertrag das bestimmt, und bei Vorsatz. Bei grober Fahrlässigkeit darf er seine Leistung nur im Verhältnis zum Verschulden kürzen. Die Beweislast für fehlende grobe Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer (§ 28 Abs. 2 VVG). Bei Verletzung einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach Eintritt des Versicherungsfalls muss der Versicherer Sie zuvor durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Rechtsfolge hingewiesen haben (Abs. 4). Siehe auch Obliegenheitsverletzung.
Für die Nachprüfung sieht § 10 des GDV-Musters bei vorsätzlicher Verletzung der Mitwirkungspflichten Leistungsfreiheit, solange sie nicht erfüllt werden, und bei grober Fahrlässigkeit Kürzung vor, jeweils nach Hinweis in Textform.
Worauf achten Sie bei Gesprächen und Datenweitergabe?
Angaben in Beratungsgesprächen können in die Leistungsprüfung oder Nachprüfung einfließen. Klären Sie deshalb schriftlich, wer Ihre Daten erhält und wofür. Gesundheitsdaten darf der Versicherer bei Ärzten und anderen Stellen nur mit Ihrer Einwilligung erheben, und Sie können verlangen, dass jede einzelne Erhebung eigens genehmigt wird (§ 213 VVG). Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung darf der Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung regelmäßig nicht verlangen. So entschied der BGH (Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15, Zusatzversicherung von 2004, Altvertrag mit Anwendung des § 213 VVG; mehr unter Schweigepflichtentbindung).
Wird ein Angebot beim Arbeitgeber umgesetzt, gilt daneben das betriebliche Eingliederungsmanagement nach § 167 Abs. 2 SGB IX; es setzt die Zustimmung der betroffenen Person voraus (BEM).
Das Wichtigste in Kürze
- Case-Management ist kein Rechtsbegriff des VVG; Pflichten ergeben sich aus dem Gesetz und Ihren Bedingungen.
- Gesetzlich schulden Sie Auskünfte, die zur Feststellung der Leistungspflicht erforderlich sind (§ 31 Abs. 1 VVG).
- Leistungsfreiheit setzt eine vereinbarte Obliegenheit und bei Auskunftspflichten den Hinweis in Textform voraus (§ 28 Abs. 2 und 4 VVG).
- Gesundheitsdaten darf der Versicherer nur mit Einwilligung erheben (§ 213 VVG).
Häufige Fragen (10)
Muss ich am Case-Management meines BU-Versicherers teilnehmen?
Das richtet sich nach Ihren Bedingungen. Das Gesetz kennt keine Teilnahmepflicht, und das unverbindliche GDV-Muster enthält keine. Pflichten bestehen für Auskünfte und Belege (§ 31 Abs. 1 VVG) und für das, was der Vertrag als Obliegenheit vereinbart. Fragen Sie schriftlich nach, ob die Teilnahme verlangt wird oder freiwillig ist.
Was ist der Unterschied zwischen Case-Management und Nachprüfung?
Die Nachprüfung prüft, ob die Berufsunfähigkeit fortbesteht (§ 174 VVG), und ist im Vertrag geregelt, nach dem GDV-Muster mit Untersuchungsrecht und Mitteilungspflicht (§ 9). Case-Management ist ein Beratungsangebot, kein Prüfverfahren. Die Grenze kann verschwimmen, wenn Angaben aus Gesprächen später in eine Nachprüfung einfließen.
Darf der Versicherer verlangen, dass ich mich bei einem bestimmten Arzt behandeln lasse?
Eine solche Pflicht müsste sich aus Gesetz oder Vertrag ergeben. Das GDV-Muster sieht ärztliche Untersuchungen durch vom Versicherer beauftragte Ärzte vor (§ 7 Abs. 2 und § 9 Abs. 2), also Untersuchungen zur Feststellung, keine Behandlung. Prüfen Sie Ihre Bedingungen und lassen Sie sich im Zweifel beraten.
Was passiert, wenn ich ein Angebot zum Reha-Management ablehne?
Ohne vertragliche Obliegenheit hat die Ablehnung eines freiwilligen Angebots keine Folgen für Ihre Leistung nach § 28 VVG. Leistungsfreiheit oder Kürzung kommen nach § 28 Abs. 2 VVG nur in Betracht, wenn der Vertrag eine Obliegenheit bestimmt und sie verletzt wurde. Bei Auskunftspflichten nach dem Versicherungsfall braucht der Versicherer außerdem den Textform-Hinweis (§ 28 Abs. 4 VVG).
Wer bezahlt Untersuchungen, die der Versicherer verlangt?
Nach dem GDV-Muster trägt die Kosten weiterer ärztlicher Untersuchungen durch vom Versicherer beauftragte Ärzte der Versicherer (§ 7 Abs. 2, § 9 Abs. 2). Die Kosten für Auskünfte und Nachweise nach § 7 Abs. 1 trägt der Anspruchserhebende. Maßgeblich ist der Wortlaut Ihrer Bedingungen.
Darf der Case-Manager meine Arztunterlagen anfordern?
Nur mit Ihrer Einwilligung. Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist nach § 213 Abs. 1 VVG nur zulässig, soweit sie für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich ist und Sie eingewilligt haben. Sie können nach Abs. 3 verlangen, dass jede Erhebung einzeln genehmigt wird. Eine allgemeine Entbindung dürfen Versicherer regelmäßig nicht verlangen (BGH IV ZR 121/15).
Muss ich dem Versicherer mitteilen, wenn ich wieder arbeite?
Nach dem GDV-Muster müssen Sie unverzüglich mitteilen, wenn sich die Berufsunfähigkeit mindert oder wegfällt oder eine berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen wird oder sich ändert (§ 9 Abs. 3). Ob Ihre Bedingungen das ebenso regeln, steht im Vertrag. Klären Sie das, bevor Sie eine Wiedereingliederung beginnen.
Kann die Teilnahme meine BU-Rente gefährden?
Die Rente endet nicht durch ein Gespräch. Leistungsfrei wird der Versicherer erst, wenn er Ihnen die Veränderung der Voraussetzungen in Textform dargelegt hat, frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang (§ 174 VVG). Angaben, die Sie machen, können aber in diese Prüfung einfließen. Überlegen Sie deshalb, was Sie schriftlich bestätigen.
Wie hängt Case-Management mit der Rehabilitation der Rentenversicherung zusammen?
Gar nicht automatisch. Die Rentenversicherung erbringt Leistungen zur Teilhabe nach § 9 SGB VI, und diese haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreicher Teilhabe nicht oder erst später zu erbringen sind. Das Angebot Ihres Versicherers ersetzt keinen Antrag beim Rehabilitationsträger.
Was ist der Unterschied zum betrieblichen Eingliederungsmanagement?
Das betriebliche Eingliederungsmanagement liegt beim Arbeitgeber. Er klärt es, wenn Beschäftigte innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig sind, mit Zustimmung der betroffenen Person (§ 167 Abs. 2 SGB IX). Case-Management ist ein Angebot des Versicherers und unterliegt dem Vertrag.
Quellen
Autor
Oliver Klaus
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Medizinrecht und Sozialrecht · Fachanwalt für Versicherungsrecht · Fachanwalt für Medizinrecht · Fachanwalt für Sozialrecht · Zulassung als Rechtsanwalt (2004)
Zum AutorenprofilWeitere Begriffe in Leistungsantrag und Nachprüfung
- 50-Prozent-Grad
- Ablehnung wegen fehlender Mitwirkung
- Abstrakte Verweisung
- Aktuelle BGH-Rechtsprechung zur Berufsunfähigkeit
- Angaben zu weiteren Versicherungen im Leistungsantrag
- Antragstellung durch Betreuer oder Bevollmächtigte
- Anzeige des Versicherungsfalls
- Arbeitgeberfragebogen
- Arbeitsversuch und Probearbeit trotz BU
- Arbeitszeitreduzierung vor dem Leistungsantrag
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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine anwaltliche Beratung im Einzelfall. Ob und wie die beschriebenen Regeln in Ihrem Fall greifen, hängt von Ihrem Vertrag, Ihren Versicherungsbedingungen und Ihrer gesundheitlichen Situation ab.
