Ärztliche Zweitmeinung

Eine Zweitmeinung ist die unabhängige Einschätzung einer weiteren Ärztin oder eines weiteren Arztes zu einer Diagnose oder Behandlungsempfehlung. Gesetzlich geregelt ist sie bei bestimmten planbaren Eingriffen (§ 27b SGB V). Dort können Sie mit einem Arzt mit besonderen Fachkenntnissen offene Fragen zu Notwendigkeit und Alternativen besprechen.

Anspruch haben gesetzlich Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, für den der G-BA den Anspruch bestimmt hat und bei dem die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist (§ 27b Abs. 1 und 2 SGB V). Zu den Eingriffen zählen laut G-BA unter anderem Eingriffe an der Wirbelsäule und Hüftgelenkersatz.

Nein. Die Zweitmeinung kann nach dem Gesetz nicht bei dem Arzt oder der Einrichtung eingeholt werden, durch die der Eingriff durchgeführt werden soll (§ 27b Abs. 1 Satz 2 SGB V). Zweitmeiner müssen die vom G-BA festgelegten Anforderungen an Qualifikation und Unabhängigkeit erfüllen.

Nach der Darstellung des G-BA ist die Inanspruchnahme freiwillig. Das Gesetz sieht allerdings vor, dass der G-BA erstmals bis zum 31. März 2027 mindestens einen Eingriff bestimmt, für den der Zweitmeinungsnachweis Voraussetzung der Vergütung wird (§ 27b Abs. 3 SGB V). Dann müsste Ihr Arzt Sie darüber informieren (Abs. 6).

Bei den Eingriffen, für die der G-BA den Anspruch festgelegt hat, ist die Zweitmeinung eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27b SGB V). Daneben dürfen Krankenkassen in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen vorsehen (Abs. 7). In anderen Fällen kann die Rechnung bei Ihnen liegen; fragen Sie vorab bei Arzt und Krankenkasse nach.

Einen gesetzlichen Anspruch auf eine zweite Begutachtung im Verwaltungsverfahren gibt es nicht. Sie können aber ärztliche Berichte Ihrer Behandler einreichen. Im Klageverfahren muss auf Ihren Antrag ein bestimmter Arzt gutachtlich gehört werden; das Gericht kann einen Kostenvorschuss verlangen und den Antrag bei Verschleppungsabsicht ablehnen (§ 109 SGG).

Die Zweitmeinung betrifft die Behandlungsempfehlung, etwa die Notwendigkeit einer Operation. Ein Gegengutachten beantwortet Beweisfragen des Verfahrens, zum Beispiel, welche Tätigkeiten Ihres Berufs noch möglich sind, und setzt voraus, dass der Gutachter das Berufsbild kennt (BGH, Urteil vom 22.09.2004, IV ZR 200/03, zu Altverträgen). Beides kann sich ergänzen.

Es muss sich mit ihr auseinandersetzen. Legt eine Partei ein Gutachten vor, das dem gerichtlichen Sachverständigen widerspricht, darf der Tatrichter den Streit nicht ohne einleuchtende und nachvollziehbare Begründung zugunsten eines Gutachters entscheiden (BGH, Urteil vom 25.02.2009, IV ZR 27/08, Versicherungsfall 1996, Altrecht). Ein bestimmtes Ergebnis folgt daraus nicht.

Nach den GDV-Musterbedingungen kann der Versicherer auf seine Kosten weitere Untersuchungen durch von ihm beauftragte Ärzte verlangen (§ 7 Abs. 2), und eine Pflichtverletzung kann dazu führen, dass die Leistung nicht fällig wird (§ 7 Abs. 4). Maßgeblich sind die Bedingungen Ihres Vertrags. Verweigern Sie nicht pauschal, sondern lassen Sie den Fall prüfen.

Wenn Ihre Bedingungen ausführliche Berichte der behandelnden Ärzte vom Anspruchserhebenden verlangen (so die GDV-Muster in § 7 Abs. 1), ja, soweit sie zur Feststellung der Leistungspflicht erforderlich sind. Für die Erhebung bei Ärzten durch den Versicherer braucht er Ihre Einwilligung, die Sie auf die einzelne Erhebung beschränken können (§ 213 Abs. 1 und 3 VVG).

Die Kosten tragen Sie zunächst selbst. Ob eine Rechtsschutzversicherung sie übernimmt oder ob sie im Prozess als erstattungsfähig gelten, hängt von den Bedingungen und vom Verfahren ab. Die GDV-Muster regeln nur die Kosten der vom Versicherer verlangten Untersuchungen (§ 7 Abs. 2), nicht die eines selbst beauftragten Gutachters.