Begriffe im Bereich Leistungsantrag und Nachprüfung

Mit dem Leistungsantrag beginnt der Teil der BU-Versicherung, in dem es um Geld geht. Der Versicherer prüft, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht erfüllt sind, und er prüft sie auch dann noch, wenn die Rente längst läuft. Wer die Abläufe kennt, kann Fragebögen sorgfältiger ausfüllen und Fristen besser einordnen. Dieser Bereich erklärt die wichtigsten Stationen vom Leistungsantrag bis zur Nachprüfung.

Wie läuft der Leistungsantrag ab?

Zuerst zeigen Sie den Versicherungsfall an (Anzeige des Versicherungsfalls). Danach schickt der Versicherer in der Regel Fragebögen im Leistungsantrag und bittet um eine Schweigepflichtentbindung. Zum Inhalt gehören die Tätigkeitsbeschreibung und Angaben zu Ärzten und Behandlungen. Mehr zum Vorgehen erklärt der Eintrag BU-Rente beantragen. Für die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten ist § 213 VVG maßgeblich: Sie ist nur zulässig, soweit die Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich sind und die betroffene Person eingewilligt hat. Nach dem Bundesgerichtshof (05.07.2017, IV ZR 121/15) darf der Versicherer eine allgemeine Schweigepflichtentbindung im Rahmen der Leistungsprüfung regelmäßig nicht verlangen.

Welche Pflichten haben Sie?

Es bestehen Mitwirkungspflichten im Leistungsfall und eine Auskunftsobliegenheit. Nach der Rechtsprechung zählen zu den nach § 14 Abs. 1 VVG notwendigen Erhebungen auch solche zur vorvertraglichen Anzeige, und § 31 VVG begründet insoweit eine Mitwirkungsobliegenheit (BGH, 22.02.2017, IV ZR 289/14). Unvollständige oder unrichtige Angaben können Folgen haben, siehe falsche Angaben im Leistungsantrag. Antworten Sie deshalb genau, vollständig und mit Belegen. Wer krankheitsbedingt nicht selbst handeln kann, kann sich vertreten lassen (Antragstellung durch Betreuer oder Bevollmächtigte).

Woran misst der Versicherer die Berufsunfähigkeit?

Ausgangspunkt ist der zuletzt ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung vor der Erkrankung (§ 172 Abs. 2 VVG). Der Versicherer vergleicht Ihr Berufsbild mit Ihrem gesundheitlichen Leistungsvermögen. Viele Bedingungen setzen einen 50-Prozent-Grad voraus. Auch Tagesablauf und Arbeitszeitanteile spielen eine Rolle. Sind Sie selbstständig, prüft der Versicherer zusätzlich, ob eine zumutbare Betriebsumorganisation möglich ist. Nach dem Bundesgerichtshof muss ein mitarbeitender Betriebsinhaber darlegen und beweisen, dass auch eine solche Umorganisation keine gesundheitlich noch zu bewältigende Betätigung eröffnet (BGH, 26.02.2003, IV ZR 238/01).

Wann darf der Versicherer verweisen?

Nach § 172 Abs. 3 VVG kann vereinbart werden, dass der Versicherer Sie auf eine andere Tätigkeit verweisen darf, die Ihrer Ausbildung, Ihren Fähigkeiten und Ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Ohne eine solche Vereinbarung ist die abstrakte Verweisung ausgeschlossen. Bei der konkreten Verweisung üben Sie die andere Tätigkeit tatsächlich aus. Der Bundesgerichtshof verlangt, dass ein Vergleichsberuf der Lebensstellung entspricht: keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten, keine spürbar geringere Vergütung und Wertschätzung (BGH, 11.12.2002, IV ZR 302/01). Wie weit eine Verweisung reicht, entscheidet sich immer an den Bedingungen und den Tatsachen Ihres Falls.

Was bedeutet das Anerkenntnis?

Nach § 173 Abs. 1 VVG muss der Versicherer nach einem Leistungsantrag bei Fälligkeit in Textform erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt. Das Leistungsanerkenntnis darf nur einmal zeitlich begrenzt werden und ist bis zum Ablauf der Frist bindend (Abs. 2). Ein befristetes Anerkenntnis setzt nach BGH, 09.10.2019, IV ZR 235/18, einen sachlichen Grund und eine Begründung gegenüber dem Versicherungsnehmer voraus. Rückwirkend für einen abgeschlossenen Zeitraum kann es nicht erklärt werden (BGH, 23.02.2022, IV ZR 101/20). Die Leistung wird nach § 14 Abs. 1 VVG fällig, wenn die zur Feststellung notwendigen Erhebungen beendet sind. Sind sie einen Monat nach der Anzeige noch nicht beendet, können Sie nach § 14 Abs. 2 VVG Abschlagszahlungen in Höhe des voraussichtlichen Mindestbetrags verlangen. Siehe auch Dauer der Leistungsprüfung.

Wie funktioniert die Nachprüfung?

Hat der Versicherer anerkannt, kann er später prüfen, ob die Voraussetzungen weiter bestehen. Stellt er fest, dass sie entfallen sind, wird er nach § 174 VVG nur leistungsfrei, wenn er Ihnen die Veränderung in Textform dargelegt hat, und frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung. Auch ohne förmliches Anerkenntnis kann es auf eine solche Änderungsmitteilung ankommen (BGH, 18.12.2019, IV ZR 65/19). Im Nachprüfungsverfahren dürfen bei einer Verweisung nach BGH, 07.12.2016, IV ZR 434/15, ein höherer Freizeitanteil und Arbeitserleichterungen nicht berücksichtigt werden. Ob Sie Verbesserungen melden müssen, regelt der Vertrag, siehe Mitteilungspflicht bei Besserung. Eine Wiederaufnahme der Arbeit kann Folgen haben (Wiederaufnahme der Tätigkeit nach Anerkenntnis).

Was gilt zu Einkommen, Observation und Rückforderung?

Ob und wie viel Sie neben der BU-Rente hinzuverdienen dürfen, richtet sich nach dem Vertrag, siehe Hinzuverdienst bei BU-Rente und Teilzeitarbeit trotz BU-Rente. Zur Leistungsprüfung kann auch eine Observation durch den Versicherer gehören. Wurde zu viel gezahlt, stellt sich die Frage der Rückforderung gezahlter BU-Rente. Lehnt der Versicherer ab, finden Sie die nächsten Schritte im Bereich Leistungsablehnung, Klage und Fristen. Die Anwälte von OK Rechtsanwälte prüfen Fragebögen und Bescheide im Einzelfall, ohne ein Ergebnis zuzusagen.