Nachträgliche Risikoprüfung im Leistungsfall

Eine feste Höchstdauer nennt das Gesetz nicht. Fällig wird die Leistung mit dem Ende der notwendigen Erhebungen (§ 14 Abs. 1 VVG). Sind diese einen Monat nach der Anzeige des Versicherungsfalles nicht beendet, können Sie Abschlagszahlungen in Höhe des voraussichtlich mindestens geschuldeten Betrags verlangen. Das gilt nicht, solange Sie die Verzögerung verschuldet haben (§ 14 Abs. 2 VVG).

Eine pauschale Entbindung für alle Ärzte und Zeiträume darf der Versicherer im Leistungsfall regelmäßig nicht abverlangen (BGH, IV ZR 121/15). Zur Mitwirkung kann aber gehören, ihm schrittweise Informationen zu verschaffen, zum Beispiel zunächst eine Übersicht der Behandlungszeiten (BGH, IV ZR 289/14). Welche Erklärung im Einzelfall angemessen ist, hängt von seinem konkreten Verlangen ab.

Unter den Voraussetzungen des § 213 VVG ist das zulässig. Gesetzliche Krankenkassen zählen zu den Stellen, bei denen er Gesundheitsdaten erheben darf, sofern die Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich sind und Sie eingewilligt haben (Abs. 1). Sie sind vorher zu unterrichten und können der Erhebung widersprechen (Abs. 2 Satz 2).

Dann kann die Leistung nicht fällig werden. In dem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall wurde die Klage als derzeit unbegründet abgewiesen, weil der Versicherer seine Erhebungen wegen der verweigerten Mitwirkung nicht abschließen konnte (IV ZR 289/14). Eine Weigerung ist deshalb nur mit Bedacht und nach rechtlicher Prüfung zu erklären.

Seine Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG erlöschen fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren (§ 21 Abs. 3 VVG). Die Fünfjahresfrist gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor ihrem Ablauf eingetreten sind. Daneben läuft die Arglistanfechtung, für die § 124 Abs. 3 BGB eine Höchstfrist von zehn Jahren setzt.

Die Prüfung ist nicht davon abhängig, dass ein Verdacht auf eine Anzeigepflichtverletzung besteht (BGH, IV ZR 289/14). Für die Leistungspflicht kann der Zusammenhang aber wichtig sein: Beim Rücktritt bleibt der Versicherer leistungspflichtig, wenn der verschwiegene Umstand weder für den Versicherungsfall noch für den Leistungsumfang ursächlich war (§ 21 Abs. 2 Satz 1 VVG). Das gilt nicht bei Arglist.

Das verlangt § 213 Abs. 2 Satz 2 VVG: Die betroffene Person ist vor einer Erhebung zu unterrichten und kann ihr widersprechen. Auf diese Rechte ist hinzuweisen (Abs. 4). Prüfen Sie deshalb jedes Anschreiben, ob es Ihnen die Wahl lässt, und bewahren Sie es auf, falls später gestritten wird, ob die Datenerhebung zulässig war.

Nach der Rechtsprechung zum alten Versicherungsvertragsgesetz konnte das so sein. War eine Angabe ersichtlich unklar oder unvollständig, musste der Versicherer vor Vertragsschluss nachfragen, sonst war ihm der Rücktritt nach Treu und Glauben verwehrt (BGH, IV ZR 148/09). Das Anfechtungsrecht wegen Arglist blieb unberührt. Für neuere Verträge ist die Übertragbarkeit im Einzelfall zu klären.

Sie dürfen Unterlagen beschaffen und vorlegen; zur Vorlage von Belegen können Sie verpflichtet sein, soweit das zumutbar ist (§ 31 Abs. 1 Satz 2 VVG). Der Versicherer ist an Ihr Angebot aber nicht gebunden und kann weitere Erhebungen für nötig halten. Ob weitere Erhebungen erforderlich sind, hängt vom Einzelfall ab (§ 31 Abs. 1 Satz 1 VVG).

Typische Anzeichen sind Schweigepflichtentbindungen für Zeiträume vor Vertragsbeginn, Fragen nach früheren Behandlungen oder ein Hinweis auf eine Prüfung der Angaben im Antrag. Fragen Sie schriftlich nach, welche Zeiträume und Stellen gemeint sind und worauf sich die Prüfung stützt. Notieren Sie Datum und Zugang jedes Schreibens, weil Fristen an den Zugang anknüpfen können.