Ablehnung wegen fehlender Mitwirkung
Verfasst vonOliver KlausKurz erklärt Verweigert der Versicherte im Leistungsfall Auskünfte, Belege oder Einwilligungen, die der Versicherer zur Prüfung braucht, kann er die Leistung zunächst als nicht fällig behandeln (§ 14 Abs. 1, § 31 Abs. 1 VVG). Das ist keine endgültige Ablehnung. Welche Mitwirkung verlangt werden darf, regeln Gesetz und Bedingungen; die Rentenversicherung folgt eigenen Regeln (§§ 60, 66 SGB I).
Inhalt 4 Abschnitte
Was bedeutet Ablehnung wegen fehlender Mitwirkung?
Der Versicherer kann nach Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass der Versicherungsnehmer jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Belege kann er insoweit verlangen, als ihre Beschaffung billigerweise zugemutet werden kann (§ 31 Abs. 1 VVG). Geldleistungen werden erst fällig, wenn die notwendigen Erhebungen beendet sind (§ 14 Abs. 1 VVG).
Verweigern Sie die Mitwirkung, kann der Versicherer die Prüfung nicht abschließen. Er stellt sie ein und beruft sich darauf, die Leistung sei nicht fällig. So lag es in einem Fall, den der Bundesgerichtshof entschied. Der Anspruch war „derzeit“ nicht fällig. Der Versicherer konnte seine Erhebungen zu vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzungen wegen unzureichender Mitwirkung nicht abschließen, die Revision blieb erfolglos (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14, Rn. 13 bis 20; BU-Vertrag seit 2009).
Wie weit reicht die Mitwirkungspflicht?
Die Pflicht ist begrenzt. Der Versicherer hat einen erheblichen Beurteilungsspielraum, welche Angaben er braucht; die Erforderlichkeit wird im Vorhinein beurteilt (IV ZR 289/14, Rn. 32). Die Grenze bildet das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Bei der Datenerhebung hat der Versicherte nur insoweit mitzuwirken, als die Daten für die Prüfung des Leistungsfalls relevant sind. Lässt sich der Umfang nicht von vornherein begrenzen, betrifft die Obliegenheit zunächst nur weniger weitreichende Vorinformationen.
Die Einwilligung nach § 213 VVG darf auf die einzelne Erhebung beschränkt werden (Abs. 3). Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung ist zulässig, der Versicherer darf sie im Rahmen der Leistungsprüfung aber regelmäßig nicht abverlangen (BGH, Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15, Zusatzversicherung aus 2004). Mehr unter Datenerhebung bei Dritten und Mitwirkungspflichten im Leistungsfall.
Was gilt bei der gesetzlichen Rentenversicherung?
Wer eine Sozialleistung beantragt, hat die erheblichen Tatsachen anzugeben, auf Verlangen der Auskunft durch Dritte zuzustimmen und Beweismittel zu bezeichnen (§ 60 SGB I). Kommt er dem nicht nach und wird die Aufklärung dadurch erheblich erschwert, kann der Träger die Leistung ohne weitere Ermittlungen versagen. Das gilt bis zur Nachholung der Mitwirkung und nur, soweit die Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind (§ 66 Abs. 1 SGB I).
Dazu muss der Träger auf diese Folge schriftlich hingewiesen und eine angemessene Frist gesetzt haben (§ 66 Abs. 3 SGB I). Wie Sie reagieren, steht unter Widerspruch gegen den Rentenbescheid. Das ist von der privaten BU zu trennen.
Wo entstehen häufig Streitpunkte?
Folge der Weigerung. Eine Verletzung von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall führt nach § 28 VVG nur zur Leistungsfreiheit, wenn der Vertrag das vorsieht. Bei grober Fahrlässigkeit kann der Versicherer allenfalls kürzen (Abs. 2). Bei einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit setzt die Leistungsfreiheit voraus, dass er Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folge hingewiesen hat (Abs. 4).
Verschulden und Fristen. Die Monatsfrist für Abschlagszahlungen ist gehemmt, solange die Erhebungen wegen Ihres Verschuldens nicht beendet werden können (§ 14 Abs. 2 VVG).
Umfang. Ob das Verlangte erforderlich und zumutbar ist, ist oft der Kern. Ein Blick in das Ablehnungsschreiben zeigt, welche Mitwirkung konkret verlangt wurde und ob eine Frist gesetzt war.
Das Wichtigste in Kürze
- Der Versicherer kann nach dem Versicherungsfall Auskünfte und zumutbare Belege verlangen (§ 31 Abs. 1 VVG); die Leistung wird erst mit Abschluss der Erhebungen fällig (§ 14 Abs. 1 VVG).
- Eine verweigerte Mitwirkung führt zunächst zur Nichtfälligkeit, die Klage kann als „derzeit unbegründet“ abgewiesen werden (BGH, IV ZR 289/14).
- Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung darf der Versicherer im Leistungsfall regelmäßig nicht verlangen (BGH, IV ZR 121/15); Einwilligungen können auf die einzelne Erhebung beschränkt werden (§ 213 Abs. 3 VVG).
- Leistungsfreiheit wegen Verletzung einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach dem Versicherungsfall setzt eine vertragliche Regel, Vorsatz und den gesonderten Hinweis in Textform voraus; bei grober Fahrlässigkeit kann der Versicherer nur kürzen (§ 28 Abs. 2 bis 4 VVG).
- Bei der Rentenversicherung ist eine Versagung wegen fehlender Mitwirkung nur nach schriftlichem Hinweis und Fristsetzung zulässig (§ 66 Abs. 3 SGB I).
Häufige Fragen (10)
Darf die BU-Versicherung ablehnen, weil ich nicht mitwirke?
Der Versicherer darf die Leistung als nicht fällig behandeln, solange er die zur Prüfung notwendigen Erhebungen wegen Ihrer unzureichenden Mitwirkung nicht abschließen kann (§ 14 Abs. 1, § 31 Abs. 1 VVG; BGH, IV ZR 289/14). Eine endgültige Leistungsfreiheit setzt zusätzliche Voraussetzungen voraus, insbesondere eine vertragliche Regelung und den Hinweis nach § 28 Abs. 4 VVG.
Was bedeutet „Leistung nicht fällig“?
Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Leistungsumfangs notwendigen Erhebungen (§ 14 Abs. 1 VVG). Solange diese Erhebungen laufen oder wegen fehlender Mitwirkung nicht abgeschlossen werden können, besteht der Anspruch, ist aber noch nicht fällig. Die Klage kann dann „derzeit unbegründet“ sein.
Muss ich eine Schweigepflichtentbindung für alle Ärzte unterschreiben?
Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung darf der Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung regelmäßig nicht verlangen (BGH, 05.07.2017, IV ZR 121/15). Sie können die Einwilligung auf einzelne Erhebungen beschränken (§ 213 Abs. 3 VVG). Die Obliegenheit, an der Datenerhebung mitzuwirken, bleibt bestehen, sie reicht aber nur so weit, wie die Daten relevant sind.
Welche Unterlagen muss ich dem Versicherer liefern?
Auskünfte, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind. Belege kann der Versicherer verlangen, soweit ihre Beschaffung Ihnen billigerweise zugemutet werden kann (§ 31 Abs. 1 VVG). Was konkret gefordert wird, steht im Schreiben des Versicherers und in den Bedingungen.
Kann ich die fehlende Mitwirkung nachholen?
Das ist möglich und sinnvoll. Die Nichtfälligkeit besteht nur, solange die Erhebungen nicht abgeschlossen werden können. Liefern Sie die erforderlichen Auskünfte nach, kann der Versicherer die Prüfung fortsetzen. Teilen Sie dem Versicherer schriftlich mit, was Sie nachreichen, und bewahren Sie einen Nachweis über den Zugang auf. Bei Streit über die Erforderlichkeit hilft eine anwaltliche Klärung.
Muss der Versicherer mich vor der Ablehnung warnen?
Für eine Leistungsfreiheit wegen Verletzung einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach dem Versicherungsfall ist eine gesonderte Mitteilung in Textform erforderlich, die auf diese Rechtsfolge hinweist (§ 28 Abs. 4 VVG). Beim Rentenversicherungsträger ist vor einer Versagung ein schriftlicher Hinweis mit angemessener Frist erforderlich (§ 66 Abs. 3 SGB I).
Darf der Versicherer meine Gesundheitsdaten aus der Zeit vor Vertragsschluss prüfen?
Der Bundesgerichtshof hielt das für zulässig, soweit es um die Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten geht. Die Mitwirkungsobliegenheit besteht auch ohne konkreten Verdacht, ist aber auf das Erforderliche begrenzt (BGH, 22.02.2017, IV ZR 289/14, Rn. 38 bis 42). Der Versicherte kann sich auf sein Recht auf informationelle Selbstbestimmung berufen.
Was passiert, wenn ich dem Versicherer eine Frist verstreichen lasse?
Das Gesetz kennt keine feste Antwortfrist in § 31 VVG. Setzt der Versicherer eine Frist, sollten Sie innerhalb dieser Frist antworten oder um Verlängerung bitten. Bleibt die Mitwirkung aus, kann er die Prüfung einstellen und die Leistung als nicht fällig behandeln. Bei der Rentenversicherung ist die Fristsetzung mit Hinweis Voraussetzung einer Versagung (§ 66 Abs. 3 SGB I).
Kann der Versicherer auch ohne Prüfung ablehnen, weil ich Unterlagen nicht geschickt habe?
Der Versicherer darf nur die Unterlagen verlangen, die zur Feststellung erforderlich und zumutbar sind. Die Erforderlichkeit beurteilt das Gericht im Streitfall. Eine Ablehnung, die nur auf fehlenden Unterlagen beruht, ist daher zu prüfen: War das Verlangte erforderlich, zumutbar und bestimmt genug gefordert? Das lässt sich anhand des Schreibens und der Bedingungen klären.
Gilt die Mitwirkungspflicht auch bei der Erwerbsminderungsrente?
Sie gilt, aber nach anderen Regeln. Wer eine Sozialleistung beantragt, hat nach § 60 SGB I die erheblichen Tatsachen anzugeben und Beweismittel zu bezeichnen. Kommt er dem nicht nach, kann der Träger nach § 66 SGB I die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung versagen, wenn er zuvor schriftlich hingewiesen und eine Frist gesetzt hat.
Quellen
Autor
Oliver Klaus
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Medizinrecht und Sozialrecht · Fachanwalt für Versicherungsrecht · Fachanwalt für Medizinrecht · Fachanwalt für Sozialrecht · Zulassung als Rechtsanwalt (2004)
Zum AutorenprofilWeitere Begriffe in Leistungsablehnung, Klage und Fristen
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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine anwaltliche Beratung im Einzelfall. Ob und wie die beschriebenen Regeln in Ihrem Fall greifen, hängt von Ihrem Vertrag, Ihren Versicherungsbedingungen und Ihrer gesundheitlichen Situation ab.
