Mitwirkungspflichten im Leistungsfall

Sie müssen auf Verlangen Auskünfte geben, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind, und zumutbare Belege beschaffen (§ 31 Abs. 1 VVG). Die Bedingungen regeln Ärzte, Arbeitgeber, Berufsbeschreibung und Untersuchungen genauer. Prüfen Sie, was Ihr Vertrag im Einzelnen verlangt.

Nicht in jeder Form. Der BGH hat entschieden, dass der Versicherer eine allgemeine Entbindung im Rahmen der Leistungsprüfung regelmäßig nicht abverlangen darf (IV ZR 121/15). Sie müssen aber mitwirken, damit er prüfen kann; der BGH beschreibt einen schrittweisen Weg mit Einzelermächtigungen. Eine umfassende Erklärung dürfen Sie freiwillig abgeben.

Das richtet sich nach Ihren Bedingungen. Die GDV-Musterbedingungen erlauben weitere ärztliche Untersuchungen durch vom Versicherer beauftragte Ärzte auf dessen Kosten (§ 7 Abs. 2). Ob Ihr Vertrag das vorsieht, steht dort. Verweigern Sie nicht vorschnell, sondern klären Sie Anlass, Umfang und Kostenübernahme schriftlich.

Zunächst kann die Leistung nicht fällig werden, weil die Erhebungen nicht abgeschlossen sind (§ 14 Abs. 1 VVG), und die Monatsfrist für Abschläge ist bei schuldhafter Verzögerung gehemmt (§ 14 Abs. 2 Satz 2). Leistungsfreiheit nach § 28 Abs. 2 VVG kommt nur in Betracht, wenn der Vertrag sie vorsieht und der Hinweis in Textform erfolgt ist.

Nur mit Ihrer Einwilligung. Gesundheitsdaten dürfen bei Ärzten und anderen genannten Stellen erhoben werden, soweit sie für die Leistungspflicht erforderlich sind und Sie eingewilligt haben. Vorab sind Sie zu unterrichten und können widersprechen (§ 213 Abs. 1 und 2 VVG). Sie können Einzeleinwilligungen verlangen (Abs. 3).

Ja. Nach § 213 Abs. 3 VVG können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung nur erfolgt, wenn Sie jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt haben. Der Versicherer muss auf diese Rechte hinweisen (Abs. 4). Sie sollten dennoch zügig antworten, damit sich die Prüfung nicht unnötig verzögert.

Belege kann der Versicherer verlangen, soweit Ihnen die Beschaffung billigerweise zugemutet werden kann (§ 31 Abs. 1 Satz 2 VVG). Wer die Kosten trägt, regeln die Bedingungen; die GDV-Muster sehen für Auskünfte und Nachweise den Anspruchserhebenden vor, für zusätzliche Untersuchungen durch beauftragte Ärzte den Versicherer. Prüfen Sie Ihren Vertrag.

Ja, Bedingungen können sie auch für die Nachprüfung vorsehen. Die GDV-Muster erlauben sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich eine Untersuchung auf Kosten des Versicherers (§ 9 Abs. 2) und verlangen die unverzügliche Mitteilung von Besserung oder neuer Tätigkeit (Abs. 3). Gesetzlich schützt § 174 VVG vor kurzfristiger Leistungsfreiheit.

Das ist riskant. Sie müssen nur mitwirken, soweit die Daten für die Leistungsprüfung relevant sind, und der Versicherer hat einen Beurteilungsspielraum, was er für erforderlich hält (BGH IV ZR 289/14). Klären Sie Zweifel daher schriftlich und erteilen Sie unstreitig erforderliche Auskünfte, bevor Sie über den Rest streiten.

Ja, auch das kann zur Leistungsprüfung gehören. Der BGH hat entschieden, dass Auskünfte erforderlich sein können, die der Prüfung vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen dienen, ohne dass ein konkreter Verdacht bestehen muss (IV ZR 289/14). Die Mitwirkung beschränkt sich aber auf das für die Leistungsprüfung Relevante.