Gicht und Berufsunfähigkeit

Sie zahlt, wenn die Voraussetzungen Ihrer Bedingungen erfüllt sind und Sie diese nachweisen. Die Diagnose Gicht reicht nicht aus. Nach § 172 Abs. 2 VVG kommt es darauf an, ob Sie Ihren zuletzt ausgeübten Beruf wegen der Krankheit voraussichtlich auf Dauer ganz oder teilweise nicht mehr ausüben können. Den erforderlichen Grad bestimmt Ihr Vertrag.

Ab dem Grad und der Dauer, die Ihre Bedingungen festlegen. In vielen Bedingungswerken sind es 50 Prozent, hinzu kommt eine Prognose- oder Mindestdauer. Das GDV-Muster nennt außerdem eine Fiktion bei ununterbrochener Einschränkung über eine einzusetzende Zahl von Monaten. Wie lang diese ist, legt jedes Unternehmen selbst fest.

Eine feste Zahl nennen weder das Gesetz noch das GDV-Muster. Entscheidend sind die Bedingungen Ihres Vertrags und die Folgen für Ihre Arbeit: Dauer der einzelnen Phasen, Abstand dazwischen und welche Tätigkeiten in dieser Zeit nicht möglich sind. Eine lückenlose ärztliche Dokumentation macht diese Folgen nachvollziehbar.

Nur, wenn Sie wegen Krankheit auf nicht absehbare Zeit weniger als sechs Stunden täglich (teilweise) oder weniger als drei Stunden täglich (voll) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt arbeiten können (§ 43 SGB VI). Dazu kommen versicherungsrechtliche Voraussetzungen wie drei Jahre Pflichtbeiträge in den letzten fünf Jahren. Dass Sie Ihren bisherigen Beruf nicht mehr ausüben können, genügt nicht.

Nicht von selbst. Eine Schwerbehinderung liegt vor, wenn ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 festgestellt ist (§ 2 Abs. 2 SGB IX). Ob Ihre Gicht dahin führt, hängt von Gelenkfunktion, Schmerzen, Schüben und Organbeteiligung ab. Die Feststellung beantragen Sie bei der zuständigen Behörde (§ 152 Abs. 1 SGB IX); eine Feststellung erfolgt ab einem Grad von 20.

Eine Tabelle mit festen Prozentwerten gibt es für Gicht nicht. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Teil B Nr. 15.2) verlangen die Berücksichtigung der Funktionseinschränkungen der betroffenen Gelenke, der Schmerzen, der Häufigkeit und Schwere der Schübe sowie einer Beteiligung innerer Organe. Die Behörde bildet daraus einen Wert in Zehnergraden.

Das stellt Ihre behandelnde Praxis für die jeweilige Phase fest. Arbeitsunfähigkeit bezieht sich auf die aktuelle Tätigkeit und wird für einen Zeitraum bescheinigt. Berufsunfähigkeit nach § 172 VVG erfordert dagegen eine voraussichtlich dauerhafte Einschränkung. Eine Krankschreibung kann den Verlauf belegen, ersetzt aber nicht die Prüfung der Berufsunfähigkeit.

Sie müssen die Ihnen bekannten Umstände anzeigen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat (§ 19 Abs. 1 Satz 1 VVG). Ob Gicht darunter fällt, hängt vom Wortlaut der Fragen ab, etwa nach Gelenkbeschwerden, Stoffwechselerkrankungen oder Medikamenten. Beantworten Sie die Fragen vollständig und lassen Sie unklare Formulierungen vorab prüfen.

Mit ärztlichen Berichten zu jeder Phase, in denen Datum, Befund, Dauer und Funktionseinschränkungen stehen, ergänzt durch Ihre Tätigkeitsbeschreibung. Der Versicherer kann nach § 31 Abs. 1 VVG Auskünfte und zumutbare Belege verlangen. Ein eigener Kalender kann die Berichte stützen, ersetzt sie aber nicht.

Der Wortlaut von § 172 Abs. 2 VVG nennt die Behandelbarkeit nicht. Er verlangt, dass Sie den Beruf voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben können. Welche Mitwirkung Ihr Vertrag verlangt und was bei einer Verletzung gilt, steht in den Bedingungen und in § 28 VVG. Lassen Sie eine Ablehnung deshalb im Einzelfall prüfen.

Dann sieht er unter Umständen einen besseren Zustand als im Alltag der Phasen. Legen Sie Berichte und Verlauf vor und weisen Sie den Gutachter darauf hin. Das Gericht muss Gutachten kritisch auf Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit prüfen (BGH, Urteil vom 25.02.2009, IV ZR 27/08, altes Recht) und bei einem abweichenden Privatgutachten besondere Sorgfalt walten lassen.