Wer entscheidet über Berufsunfähigkeit

Zunächst der Versicherer: Er prüft nach Ihrem Antrag und erklärt in Textform, ob er seine Leistungspflicht anerkennt (§ 173 Abs. 1 VVG). Ärzte und Gutachter liefern die medizinische Grundlage. Bei Streit entscheidet ein Zivilgericht, das ein gerichtliches Gutachten einholt und frei würdigt (§ 286 ZPO). Ein Arztattest oder eine Krankschreibung allein genügt nicht.

Nein. Der Gutachter beurteilt Befunde und Leistungsfähigkeit und liefert die Entscheidungsgrundlage. Die Leistungsentscheidung trifft der Versicherer, im Streit das Gericht. Auch Gerichtsgutachten sind nicht bindend: Das Gericht muss sie kritisch auf Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit prüfen und darf einen Gutachterstreit nur mit nachvollziehbarer Begründung entscheiden (BGH, 25.02.2009, IV ZR 27/08).

Nein, und er bindet auch den BU-Versicherer nicht. Die Erwerbsminderung nach § 43 SGB VI und die Berufsunfähigkeit nach den Bedingungen und § 172 Abs. 2 VVG haben verschiedene Maßstäbe. Beide Begriffe sind rechtlich nicht deckungsgleich, Gutachten aus dem Sozialverfahren können im Zivilprozess trotzdem eine Rolle spielen (BGH, 12.01.2011, IV ZR 190/08, Rn. 11).

Ob und in welchem Umfang, regeln Ihre Bedingungen und die Auskunfts- und Mitwirkungspflichten (§ 31 VVG). Der Versicherer kann nach dem Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist, Belege nur, soweit zumutbar. Lehnen Sie nicht ohne Rücksprache ab; Folgen hängen von der Belehrung nach § 28 Abs. 4 VVG ab.

Im Verwaltungsverfahren sind Sie auf die Bedingungen und Ihre Mitwirkung angewiesen. Im Gerichtsverfahren gibt es Regeln zur Auswahl und zur Ablehnung von Sachverständigen. Das Gericht wählt den Sachverständigen aus und kann die Parteien zuvor hören (§ 404 ZPO). Mehr unter Auswahl des Gutachters und Befangenheit des Gutachters.

Das Gericht. Es muss Widersprüche aufklären, den Sachverständigen gegebenenfalls anhören oder ergänzen lassen und, wenn Einwände bleiben, ein weiteres Gutachten einholen (BGH, 26.02.2020, IV ZR 220/19, Rn. 12). Es darf nicht ohne einleuchtende Begründung einem Gutachten den Vorzug geben. Bei Fragen zur Beweislast siehe Beweislast bei BU.

Nein. Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind verschiedene Begriffe mit verschiedenen Maßstäben; die Krankschreibung ersetzt die Prüfung nicht. Maßgeblich ist, ob Sie Ihren zuletzt ausgeübten Beruf, wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben können (§ 172 Abs. 2 VVG) und ob der Grad nach den Bedingungen erreicht ist.

Er entscheidet nicht über die Leistung. Der Grad der Behinderung beschreibt andere Maßstäbe als die Bedingungen der BU-Versicherung und sagt nichts darüber, ob Sie Ihren zuletzt ausgeübten Beruf noch ausüben können. Ausschlaggebend bleibt, was Sie in diesem Beruf noch leisten können und wie die Bedingungen den Grad bestimmen. Mehr dazu unter Schwerbehinderung und Grad der Behinderung.

Das hängt von den Bedingungen ab. Bei einer Dienstunfähigkeitsklausel genügt nach den dort geprüften Bedingungen allein die Versetzung wegen Dienstunfähigkeit nicht für eine unwiderlegbare Vermutung vollständiger Berufsunfähigkeit (BGH, 31.05.2023, IV ZR 58/22). Lesen Sie die Klausel und prüfen Sie, welche Nachweise sie verlangt.

Prüfen Sie das Schreiben, sichern Sie Zustellungsdatum und Gutachten und erheben Sie Einwände in Textform. Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren grundsätzlich nach drei Jahren (§§ 195, 199 BGB); die Hemmung nach § 15 VVG endet mit dem Zugang der Entscheidung. Möglich sind Beschwerde beim Versicherer, Ombudsmann und Klage; mehr unter Leistungsablehnung.