Gutachten des Medizinischen Dienstes beim Krankengeld

Gemeint ist die gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, die Ihre Krankenkasse nach § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V einholt. Sie soll klären, ob Sie weiterhin arbeitsunfähig sind oder welche Maßnahmen den Behandlungserfolg sichern. Das Gutachten geht an die Kasse. Diese entscheidet danach per Bescheid, ob und wie lange sie Krankengeld zahlt.

Das Gesetz knüpft an Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit und an die Sicherung des Behandlungserfolgs an. Es muss nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Verlauf erforderlich sein (§ 275 Abs. 1 SGB V). Einen festen Zeitpunkt, etwa nach einer bestimmten Zahl von Wochen, nennt das Gesetz nicht.

Sie sollen sich auf Verlangen untersuchen lassen, soweit das für die Entscheidung über die Leistung erforderlich ist (§ 62 SGB I). Das Gesetz kennt Grenzen: erhebliche Schmerzen, ein erheblicher Eingriff oder ein wichtiger Grund (§ 65 SGB I). Erscheinen Sie nicht, kann die Kasse Leistungen erst nach schriftlichem Hinweis und Frist versagen (§ 66 Abs. 3 SGB I).

Sind Sie aus gesundheitlichen Gründen verhindert, soll die Untersuchung in Ihrer Wohnung stattfinden (§ 276 Abs. 5 SGB V). Verweigern Sie auch das, kann Ihnen die Leistung versagt werden. Vorher muss die Kasse Sie schriftlich auf diese Folge hinweisen und eine angemessene Frist setzen (§ 66 Abs. 3 SGB I). Sagen Sie deshalb früh ab und belegen Sie den Grund ärztlich.

Wer Sozialleistungen erhält, muss die für die Leistung erheblichen Tatsachen angeben (§ 60 Abs. 1 SGB I). Reichen die vorhandenen Daten nicht aus, darf die Kasse nur bestimmte Angaben bei Ihnen erheben. Gemeint sind die absehbare Rückkehr in die Arbeit und bevorstehende Maßnahmen, in der Regel schriftlich oder elektronisch (§ 275 Abs. 1b SGB V). Unklare Fragen lassen Sie ärztlich oder anwaltlich prüfen.

Der Dienst stellt keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus und darf nicht in Ihre Behandlung eingreifen (§ 275 Abs. 5 SGB V). Er gibt der Kasse eine Stellungnahme, ob Arbeitsunfähigkeit besteht. Auf dieser Grundlage entscheidet die Kasse über das Krankengeld. Die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie bezeichnet das Gutachten als grundsätzlich verbindlich, der behandelnde Arzt kann ein Zweitgutachten beantragen.

Das Gutachten selbst ist kein Verwaltungsakt. Widerspruch legen Sie gegen den Bescheid der Krankenkasse ein, auf den sich das Gutachten stützt, binnen eines Monats nach Bekanntgabe (§ 84 Abs. 1 SGG). Das Widerspruchsschreiben sollte begründen, welche Einschränkungen im Gutachten fehlen, und ärztliche Unterlagen beifügen.

Sie haben ein Akteneinsichtsrecht nach § 276 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 25 SGB X, soweit die Kenntnis zur Geltendmachung Ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Enthalten die Akten Gesundheitsdaten, kann die Behörde den Inhalt über einen Arzt vermitteln lassen (§ 25 Abs. 2 SGB X). Außerdem muss ein ablehnender Bescheid das Ergebnis und die wesentlichen Gründe nennen (§ 275 Abs. 3c SGB V).

Solange Sie Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben, teilt die Krankenkasse Arbeitgeber und Ihnen das Ergebnis mit, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Kassenarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit enthalten (§ 277 Abs. 2 SGB V). Der Arbeitgeber erhält also das Ergebnis, nicht die Diagnose.

Eine Sonderregel für psychische Erkrankungen kennt § 275 SGB V nicht. Auch hier prüft der Medizinische Dienst, ob Sie Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit noch ausführen können. Für Ihre Mitwirkung gelten §§ 60 bis 66 SGB I. Aussagekräftig sind Berichte der Behandelnden, die Einschränkungen im Arbeitsalltag beschreiben, nicht nur die Diagnose.

Hält die Kasse Ihre Erwerbsfähigkeit für erheblich gefährdet oder gemindert, kann sie eine Frist von zehn Wochen für einen Reha-Antrag setzen. Ohne Antrag entfällt das Krankengeld mit Fristablauf (§ 51 SGB V). Ein Reha-Antrag kann unter den Voraussetzungen des § 116 Abs. 2 SGB VI als Rentenantrag gelten. Lassen Sie solche Schreiben fristgerecht prüfen.

Es bindet den BU-Versicherer nicht, weil es Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Kasse betrifft und nicht die Berufsunfähigkeit nach § 172 Abs. 2 VVG. Der Versicherer kann es aber mit Ihrer Einwilligung bei der Krankenkasse anfordern (§ 213 VVG). Rechnen Sie daher damit, dass er Ihre Angaben mit dem Gutachten vergleicht.

Die Krankenkasse darf Angaben zur absehbaren Rückkehr in die Arbeit und zu bevorstehenden Maßnahmen bei Ihnen grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Telefonisch ist das nur zulässig, wenn Sie vorher schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Kasse muss jede telefonische Erhebung protokollieren und Sie auf Ihr Auskunftsrecht hinweisen (§ 275 Abs. 1b SGB V). Die Regel betrifft die Datenerhebung der Kasse, nicht die Untersuchung durch den Dienst.