Zumutbare Behandlung und Therapiepflicht

Das Gesetz sieht eine solche Pflicht in § 172 VVG nicht vor. Eine Verpflichtung kann sich nur aus einer vertraglichen Obliegenheit ergeben (§ 28 Abs. 2 VVG: „Bestimmt der Vertrag …“). Ob Ihre Bedingungen eine solche Klausel enthalten, steht dort. Ob eine Operation für Sie medizinisch angezeigt ist, entscheiden Sie mit Ihren Ärzten; rechtlich zählt, was Ihr Vertrag verlangt.

Nur, wenn der Vertrag das vorsieht. Das unverbindliche GDV-Muster enthält keine Heilbehandlungsklausel. Es erlaubt dem Versicherer Auskünfte, Arztberichte und Untersuchungen durch beauftragte Ärzte auf seine Kosten (§ 7 Abs. 1 und 2) sowie eine jährliche Untersuchung im Nachprüfungsverfahren (§ 9 Abs. 2). Eine Untersuchung ist keine Behandlung.

Das hängt von Ihrem Vertrag ab. Enthält er eine Behandlungsobliegenheit, gilt § 28 Abs. 2 VVG: Bei Vorsatz Leistungsfreiheit, bei grober Fahrlässigkeit Kürzung nach der Schwere des Verschuldens. Enthält er keine, fehlt diese Grundlage. Unabhängig davon kann eine ärztlich dokumentierte Ablehnung mit Begründung später helfen, weil Prognose und Zumutbarkeit nachvollziehbar sind.

Auch hier kommt es auf den Vertrag an; das Gesetz enthält keine Pflicht dazu. Die Einnahme von Medikamenten entscheiden Sie mit Ihren Ärzten. Rechtlich wird bedeutsam, was die Medikation für die Ausübung Ihres Berufs heißt und wie die Prognose ausfällt. Berichte Ihrer Behandler zu Wirkung und Nebenwirkungen können im Leistungsverfahren wichtig sein.

Nur, wenn der Vertrag eine entsprechende Obliegenheit mit dieser Rechtsfolge enthält, und nur bei grober Fahrlässigkeit im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG). Bei Vorsatz kommt Leistungsfreiheit in Betracht. Die Beweislast für das Nichtvorliegen grober Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. Nach Abs. 3 muss die Verletzung für den Versicherungsfall oder die Leistung ursächlich sein.

Das regeln die Bedingungen. Das unverbindliche GDV-Muster gibt dem Versicherer das Recht, weitere ärztliche Untersuchungen durch von ihm beauftragte Ärzte zu verlangen; die Kosten trägt er (§ 7 Abs. 2). Nach einem unbefristeten Anerkenntnis darf er einmal jährlich eine umfassende Untersuchung verlangen (§ 9 Abs. 2). Verweigern Sie ohne Grund, kann Ihre Leistung nicht fällig werden.

Das VVG definiert den Begriff für die BU nicht. Aus dem Sozialrecht lassen sich Anhaltspunkte ablesen: Behandlungen mit nicht auszuschließendem Schaden für Leben oder Gesundheit, erheblichen Schmerzen oder einem erheblichen Eingriff können abgelehnt werden (§ 65 Abs. 2 SGB I). Für die private BU ist das nicht unmittelbar maßgeblich. Hier zählen Ihre Bedingungen und die Umstände des Einzelfalls.

Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen (§ 9 Abs. 1 Satz 3 SGB VI). Wer Sozialleistungen wegen Krankheit beantragt, soll sich nach § 63 SGB I auf Verlangen einer erfolgversprechenden Heilbehandlung unterziehen, mit den Grenzen des § 65 SGB I. Fehlende Mitwirkung kann zu Versagung oder Entzug führen, aber erst nach schriftlichem Hinweis und Fristsetzung (§ 66 Abs. 3 SGB I).

Ja, soweit es für die Leistungsprüfung erforderlich ist. Nach § 31 Abs. 1 VVG müssen Sie auf Verlangen Auskünfte erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind. Das GDV-Muster nennt eine Aufstellung der Ärzte, bei denen Sie in Behandlung waren, sind oder sein werden (§ 7 Abs. 1 Buchst. g). Änderungen müssen Sie nach § 9 Abs. 3 mitteilen.

Für die private BU gilt dasselbe: Das Gesetz kennt keine Pflicht, und eine vertragliche Obliegenheit setzt eine entsprechende Klausel voraus. Ob und welche Behandlung angezeigt ist, beurteilen Ärzte und Therapeuten. Im Leistungsverfahren kann ein Therapiebericht zeigen, welche Maßnahmen erfolgt sind und wie der Verlauf war. Für Sozialleistungen gelten die §§ 63 bis 66 SGB I.

Für Altverträge und Versicherungsfälle bis Ende 2008 kann nach Art. 1 EGVVG das frühere Versicherungsvertragsgesetz weiter anzuwenden sein. Das betrifft auch Obliegenheiten und deren Folgen. Welche Fassung für Sie maßgeblich ist, hängt vom Vertragsbeginn und vom Zeitpunkt des Versicherungsfalls ab. Zusätzlich können ältere Bedingungen Behandlungsklauseln enthalten, die Sie im Wortlaut prüfen sollten.