Unbekannte Diagnose und Wissenszurechnung
Verfasst vonOliver OstheimKurz erklärt Die Anzeigepflicht im BU-Antrag setzt voraus, dass Ihnen der Umstand bekannt war (§ 19 Abs. 1 Satz 1 VVG). Eine Diagnose, die Ihnen niemand mitgeteilt hat, kennen Sie in der Regel nicht. Fahrlässige Unkenntnis genügt nach dem BGH nicht. Angeben müssen Sie aber Untersuchungen und Behandlungen, die Sie selbst erlebt haben.
Inhalt 3 Abschnitte
Muss ich eine Diagnose angeben, die ich nicht kenne?
Nach § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG müssen Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände anzeigen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Was Sie nicht wissen, können Sie nicht anzeigen. Der BGH hat das im Hinweisbeschluss vom 25.09.2019 (IV ZR 247/18, Antrag von 2009) ausdrücklich so formuliert: Die Anzeigeobliegenheit setzt positive Kenntnis voraus. Diese Kenntnis gehört schon zum objektiven Tatbestand, den der Versicherer beweisen muss. Fehlt sie, läuft die Obliegenheit ins Leere (Rn. 10 und 11).
Im entschiedenen Fall hatte ein Versicherter 2008 eine Wadenbeinfraktur erlitten. Er ging davon aus, das Gelenk sei nicht beteiligt gewesen. Tatsächlich war es beteiligt. Der Versicherer verlangte deshalb nachträglich einen Ausschluss. Der BGH sah keine Anzeigepflichtverletzung: Fahrlässige Unkenntnis kann die fehlende Kenntnis nicht ersetzen (Rn. 16). Dass sich die Auskunft des Hausarztes später als unvollständig erwies, ändert daran nichts (Rn. 17).
Was weiß der Arzt, und was wissen Sie?
Zwischen Arztwissen und Ihrem Wissen ist zu trennen. Eine Diagnose steht in der Akte, ist aber nur dann Ihr Wissen, wenn Sie sie erfahren haben. Wissen Sie dagegen von Untersuchungen, Behandlungen oder Beschwerden, müssen Sie darauf antworten, auch wenn der Befund unbekannt blieb. Im Verfahren IV ZR 30/16 (Beschluss vom 10.05.2017, Antrag von 2007, altes VVG) hatte ein Antragsteller mehrere MRT-Untersuchungen des Schädels nicht genannt. Später wurde ihm ein Tumor im zentralen Nervensystem entfernt. Er behauptete, seine Ärztin habe ihm gesagt, er sei gesund. Der BGH hob das Urteil auf, weil das Berufungsgericht seinen Vortrag zur „Erklärung vor dem Arzt“ übergangen hatte. Die verschwiegenen Untersuchungen blieben angabepflichtig (Rn. 15); die ärztliche Auskunft konnte aber ein Indiz gegen Arglist sein (Rn. 17).
Arglist verlangt, dass Sie erkennen und billigen, dass der Versicherer den Antrag sonst nicht oder nur anders annehmen würde (Rn. 16). Siehe Arglistige Täuschung bei Gesundheitsfragen und Beschwerden und Verdachtsdiagnosen.
Wessen Wissen wird wem zugerechnet?
Dem Versicherer wird die Kenntnis seines Versicherungsvertreters zugerechnet, soweit dieser sie im Zusammenhang mit dem Vertrag erlangt hat (§ 70 VVG), mehr unter Kenntnis des Versicherungsvertreters. Beauftragt der Versicherer einen Arzt mit der Erklärung vor dem Arzt, ist ihm das Wissen des Arztes nur zuzurechnen, soweit er es durch den Antragsteller in dieser Erklärung erlangt hat. Wissen aus früheren Behandlungen wird nicht zugerechnet (Urteil vom 11.02.2009, IV ZR 26/06, Antrag von 2001, altes VVG).
Beim Versicherungsnehmer zählt auch das Wissen eines Vertreters, der den Vertrag schließt (§ 20 VVG). Bei einer Versicherung auf die Person eines anderen ist auch dessen Kenntnis zu berücksichtigen (§ 156 VVG, über § 176 VVG auf die BU entsprechend anwendbar). Nicht gleichgesetzt wird das Wissen Ihres behandelnden Arztes mit dem Ihren. Ob etwas im Arztbrief oder in der Akte stand und ob es Ihnen gesagt wurde, klären Arztbrief und Patientenakte.
Beweisen muss die Kenntnis der Versicherer (IV ZR 247/18, Rn. 11).
Das Wichtigste in Kürze
- Die Anzeigepflicht setzt positive Kenntnis des Umstands voraus; fahrlässige Unkenntnis genügt nicht (BGH IV ZR 247/18).
- Die Kenntnis des Versicherungsnehmers hat der Versicherer zu beweisen.
- Untersuchungen, Behandlungen und Beschwerden sind anzugeben, wenn Sie davon wissen, auch wenn Ihnen keine Diagnose genannt wurde.
- Dem Versicherer wird das Wissen seines Vertreters und, bei der Erklärung vor dem Arzt, das dort Mitgeteilte zugerechnet (BGH IV ZR 26/06, altes Recht).
Häufige Fragen (11)
Muss ich eine Diagnose angeben, von der ich nichts wusste?
Die Anzeigepflicht erfasst nur Umstände, die Ihnen bekannt sind (§ 19 Abs. 1 Satz 1 VVG). Fahrlässige Unkenntnis genügt nach dem BGH nicht (Hinweisbeschluss vom 25.09.2019, IV ZR 247/18). Sie müssen also keine Diagnose nennen, die Ihnen nie mitgeteilt wurde, wohl aber die Untersuchungen und Behandlungen, die Sie erlebt haben.
Was gilt, wenn der Arzt mir die Diagnose nicht gesagt hat?
Dann fehlt es an Ihrer Kenntnis, die der Versicherer beweisen müsste. Im Verfahren IV ZR 247/18 ging der Versicherte bei seiner Fraktur von einem einfachen Bruch aus; im Hinweisbeschluss verneinte der BGH eine Pflichtverletzung. Kannten Sie die Untersuchungen oder Beschwerden, sind diese trotzdem anzugeben, wenn danach gefragt wird.
Muss ich Untersuchungen ohne Befund angeben?
Fragt der Antrag nach Untersuchungen, sind sie anzugeben. Im Fall IV ZR 30/16 (Antrag von 2007, altes VVG) waren MRT-Untersuchungen nicht genannt worden, obwohl der Antragsteller wusste, dass sie stattfanden. Der Hinweis „neurologische Abklärung ohne Befund“ ersetzte die konkrete Angabe nicht, konnte aber bei der Arglistprüfung eine Rolle spielen.
Wer muss beweisen, dass ich die Diagnose kannte?
Der Versicherer. Die Kenntnis gehört nach dem BGH zum objektiven Tatbestand der Anzeigeobliegenheit (IV ZR 247/18, Rn. 11), und die Beweislast für die Verletzung der Anzeigepflicht trägt der Versicherer (§ 69 Abs. 3 Satz 2 VVG). Er kann sich dafür auf Arztunterlagen und Ihre Aussage stützen.
Hilft mir ein Satz wie „Sie sind gesund“ vom Arzt?
Er kann ein Indiz sein, dass Sie keine Täuschungsabsicht hatten. Im Verfahren IV ZR 30/16 (altes VVG) nannte der BGH die Mitteilung der Hausärztin, der Kläger sei gesund, ein mögliches tragfähiges Indiz, wenn sie in Kenntnis der MRT-Befunde erfolgte. Ob das reicht, entscheidet das Gericht nach der Beweislage.
Zählt das Wissen meines Arztes als mein Wissen?
Für die Anzeigepflicht kommt es auf Ihre Kenntnis an. Das Wissen eines Vertreters, der für Sie den Vertrag schließt, wird zusätzlich berücksichtigt (§ 20 VVG), das Ihres Arztes nicht. Der Arzt kann aber Auskunftsperson sein und als Zeuge geladen werden.
Wird dem Versicherer zugerechnet, was ich dem Arzt beim Gesundheitsfragebogen sage?
Soweit Sie es in der „Erklärung vor dem Arzt“ mitteilen (BGH, 11.02.2009, IV ZR 26/06, Antrag von 2001, altes VVG). Was dem Arzt zur Beantwortung der vorformulierten Fragen gesagt wird, gilt als dem Versicherer gesagt. Wissen aus früheren Behandlungen wird dem Versicherer dagegen nicht zugerechnet.
Was gilt, wenn ich einen Termin schlicht vergessen habe?
Fahrlässige Unkenntnis genügt nicht; bei bloßem Vergessen kommt es aber darauf an, ob Sie sich bei zumutbarer Anstrengung hätten erinnern können. Der BGH verneinte eine Entlastung bei einer Kur, die erst wenige Monate zurücklag (IV ZR 26/06, zum alten Recht).
Kann der Versicherer wegen einer unbekannten Diagnose zurücktreten?
Nicht wegen der Diagnose selbst, wenn Sie sie nicht kannten. Rücktritt, Kündigung und Vertragsanpassung setzen eine objektive Verletzung der Anzeigepflicht voraus (§ 19 Abs. 2 bis 4 VVG, BGH IV ZR 247/18, Rn. 17). Hatten Sie aber andere erfragte Umstände verschwiegen, kommen diese Rechte darauf gestützt in Betracht.
Wie finde ich heraus, was in meiner Akte steht?
Sie haben einen Anspruch auf Einsicht in die Patientenakte (§ 630g BGB), der ersten Abschrift unentgeltlich. Fordern Sie die Unterlagen vor dem Antrag oder vor einer Antwort an den Versicherer an. Mehr dazu unter medizinische Selbstauskunft und Selbstauskunft bei der Krankenkasse.
Welche Rolle spielt eine Verdachtsdiagnose?
Nach dem Wortlaut der Frage kann auch ein Verdacht oder eine Beschwerde anzugeben sein, wenn Ihnen der Verdacht mitgeteilt wurde. Zur Erheblichkeit eines verschwiegenen Umstands kam es nach IV ZR 26/06 (altes Recht) auf den Umstand an, so wie er anzuzeigen war, nicht auf eine spätere ärztliche Neubewertung. Maßgeblich ist, was Sie erfahren haben.
Quellen
Autor
Oliver Ostheim
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Medizinrecht und Verkehrsrecht · Fachanwalt für Versicherungsrecht · Fachanwalt für Medizinrecht · Fachanwalt für Verkehrsrecht · Zulassung als Rechtsanwalt (1999)
Zum AutorenprofilWeitere Begriffe in Gesundheitsfragen und Anzeigepflicht
- Abweichender Versicherungsschein (§ 5 VVG)
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- Alkohol und Drogen in den Gesundheitsfragen
- Allergien, Asthma und Hauterkrankungen im BU-Antrag
- Anfechtung wegen arglistiger Täuschung
- Anfechtungsfrist (§ 124 BGB)
- Antragsablehnung wegen Vorerkrankung
- Antragsaufnahme durch den Makler
- Antragsmodell und Invitatiomodell (§ 7 VVG)
- Anzeigepflichten nach Vertragsschluss
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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine anwaltliche Beratung im Einzelfall. Ob und wie die beschriebenen Regeln in Ihrem Fall greifen, hängt von Ihrem Vertrag, Ihren Versicherungsbedingungen und Ihrer gesundheitlichen Situation ab.
