Leistungsausschlüsse in den BU-Bedingungen

Das hängt vom Vertrag ab. Das unverbindliche GDV-Muster nennt in § 5 unter anderem vorsätzliche Straftaten, innere Unruhen, absichtliche Selbstverletzung, Strahlen infolge Kernenergie und Kriegsereignisse. Einzelne Versicherer können abweichende Bedingungen verwenden. Maßgeblich sind die Klauseln in Ihren Versicherungsbedingungen und gegebenenfalls individuelle Zusatzvereinbarungen.

Nach dem GDV-Muster ist die Berufsunfähigkeit ausgeschlossen, wenn sie unmittelbar oder mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht ist. Der Ausschluss gilt nach dem Muster nicht, wenn die versicherte Person bei einem Aufenthalt außerhalb Deutschlands betroffen war und an den Ereignissen nicht aktiv beteiligt war. Ihr Vertrag kann abweichen.

Nach dem GDV-Muster ist die absichtliche Selbstverletzung oder versuchte Selbsttötung ein Ausschlussgrund. Der Versicherer leistet jedoch, wenn ihm nachgewiesen wird, dass die versicherte Person in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit handelte. Welche Fassung gilt, entscheidet der Vertrag.

Das Muster schließt die Berufsunfähigkeit aus, die durch die vorsätzliche Ausführung oder den Versuch einer Straftat der versicherten Person verursacht ist. Nicht jedes Fehlverhalten ist eine vorsätzliche Straftat. Ob der Ausschluss greift, hängt vom Wortlaut der Klausel, der Ursächlichkeit und den Feststellungen im Einzelfall ab.

Das GDV-Muster nennt in § 5 keinen solchen Ausschluss. Ob ein Vertrag weitere Ausschlüsse enthält, steht in den Versicherungsbedingungen und im Versicherungsschein. Das Muster regelt den Leistungsfall. Werden Hobbys oder Risikosport im Antrag erfragt, gilt dazu die vorvertragliche Anzeigepflicht. Sportunfälle oder bestimmte Berufe nennt das Muster nicht als Ausschluss.

Der Ausschluss in den Bedingungen gilt für alle Versicherten des Tarifs. Ein individueller Leistungsausschluss wird nach der Gesundheitsprüfung für Sie vereinbart und nimmt eine bestimmte Erkrankung samt Folgen vom Schutz aus. Er steht im Versicherungsschein oder in einer Zusatzvereinbarung, die Sie unterschrieben haben. Beide beschränken das Leistungsversprechen, aber aus unterschiedlichen Gründen.

Nur über die Vertragsanpassung nach § 19 Abs. 4 VVG, wenn Sie die Anzeigepflicht verletzt haben und der Versicherer den Vertrag zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Im Fall IV ZR 247/18 scheiterte das, weil die Anzeigepflicht objektiv nicht verletzt war.

Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehen nach § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten des Verwenders. Eine Klausel kann außerdem unwirksam sein, wenn sie den Vertragspartner unangemessen benachteiligt oder nicht klar und verständlich ist (§ 307 Abs. 1 BGB). Das beurteilt das Gericht nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers.

Nach dem Wortlaut des GDV-Musters leistet der Versicherer bei Selbstverletzung, wenn ihm nachgewiesen wird, dass ein die freie Willensbestimmung ausschließender Zustand vorlag. Die Formulierung legt die Beweislast für diese Ausnahme der versicherten Person auf. Im Streit entscheidet das Gericht nach Vertrag und Beweislage.

Nicht automatisch. Die Muster sind nach ihrem eigenen Hinweis für die Versicherer unverbindlich, ihre Verwendung ist fakultativ, und abweichende Bedingungen können vereinbart werden. Prüfen Sie den Wortlaut Ihrer Bedingungen und lassen Sie sich bei Zweifeln die gültige Fassung vom Versicherer bestätigen.

Für den einzelnen Vertrag lässt sich das nur anhand der Bedingungen sagen. Das GDV-Muster nennt in § 5 sieben Ausschlusstatbestände, ein Vertrag kann weniger oder zusätzliche enthalten. Zudem können nach der Gesundheitsprüfung individuelle Klauseln hinzukommen, wie im Fall des Juweliers (BGH, IV ZR 217/09).