Pflegeklausel
Verfasst vonOliver OstheimKurz erklärt Eine Pflegeklausel erweitert die Berufsunfähigkeitsversicherung: Wird die versicherte Person pflegebedürftig, zahlt der Versicherer eine Rente, auch wenn keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt. Ob es sie gibt und wie die Pflegebedürftigkeit gemessen wird, steht allein im Vertrag. Das unverbindliche GDV-Muster regelt sie in § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 4 bis 8.
Inhalt 4 Abschnitte
Was regelt die Pflegeklausel in der BU?
Das unverbindliche GDV-Muster sieht in § 1 Abs. 2 eine Leistung vor, wenn die versicherte Person während der Versicherungsdauer berufsunfähig infolge Pflegebedürftigkeit wird, ohne dass Berufsunfähigkeit nach § 2 Abs. 1 oder 2 vorliegt. Der Versicherer zahlt dann einen im Vertrag festgelegten Prozentsatz der vereinbarten Rente je nach Pflegestufe und befreit von der Beitragszahlung.
Pflegebedürftigkeit liegt nach § 2 Abs. 4 des Musters vor, wenn die versicherte Person voraussichtlich auf Dauer täglich bei bestimmten Verrichtungen fremde Hilfe braucht. Ursache müssen Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechender Kräfteverfall sein. Prozentsätze und Punktzahlen füllt jeder Versicherer selbst aus. Ob Ihr Vertrag eine Pflegeklausel enthält, zeigen die Bedingungen, vergleichbar den übrigen BU-AVB.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit gemessen?
Das Muster arbeitet mit einer Punktetabelle (§ 2 Abs. 6). Je ein Punkt gibt es für Hilfebedarf bei sechs Verrichtungen. Das sind Fortbewegen im Zimmer, Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Mahlzeiten, Waschen, Kämmen oder Rasieren und die Notdurft. Aus der Punktzahl folgt eine Einstufung in die Pflegestufen I bis III (Abs. 7). Vorübergehende akute Erkrankungen führen zu keiner höheren Einstufung (Abs. 8).
Das ist nicht der Pflegegrad der gesetzlichen Pflegeversicherung. Seit 1. Januar 2017 begutachtet die Pflegekasse nach § 14 SGB XI in sechs Bereichen. Nach § 15 SGB XI ordnet sie den Gesamtpunkten die Pflegegrade 1 bis 5 zu, beginnend ab 12,5 Punkten. Die Bedingungen Ihres Vertrags entscheiden, welcher Maßstab gilt.
Reicht ein Pflegegrad für die Leistung aus der Pflegeklausel?
Nicht automatisch. Der BGH hat am 30.04.2025 (IV ZR 126/23) zu einer Pflegerente in einer Invaliditätsversicherung entschieden, die auf die Pflegestufen I bis III abstellte. Mit dem Wegfall der Pflegestufen zum 1. Januar 2017 war dem Vertrag der Anknüpfungspunkt abhandengekommen. Eine Lücke bejahte der Senat, die Auslegung auf Pflegegrad 2 ließ er ohne weitere Feststellungen nicht zu und verwies zurück.
Das Urteil betrifft keine BU-Klausel, zeigt aber, wie der BGH solche Bedingungen liest: nach dem Wortlaut und nach dem Willen der typischen Vertragsparteien. Wie Ihre Klausel auf einen Pflegegrad blickt, hängt von ihrem Text ab. Der Leistungsantrag verlangt nach dem Muster (§ 7) zusätzlich eine Bescheinigung der Person oder Einrichtung, die pflegt, über Art und Umfang der Pflege; mehr zum Ablauf steht unter Leistungsantrag.
Wo entstehen häufig Streitpunkte?
Streit entsteht, wenn zwar ein Pflegegrad bewilligt ist, die Punktetabelle der Bedingungen aber nicht erreicht wird. Ebenso strittig ist die Abgrenzung: Die Pflegeklausel greift nach dem Muster, wenn keine Berufsunfähigkeit nach § 2 Abs. 1 oder 2 vorliegt. Wer berufsunfähig ist, erhält die volle BU-Rente nach dem Vertrag und nicht die gestaffelte Pflegeleistung.
Weitere Streitfragen sind die Dauer des Zustands, die Höhe des Prozentsatzes und der Beginn. Eine Erhöhung wegen höherer Pflegestufe entsteht nach dem Muster frühestens im Monat der Mitteilung (§ 1 Abs. 3). Von der Pflegebedürftigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit zu trennen, siehe Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit. Später kann der Versicherer die Einstufung im Nachprüfungsverfahren prüfen.
Das Wichtigste in Kürze
- Eine Pflegeklausel ist Vertragssache; das GDV-Muster regelt sie in § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 4 bis 8, ist aber unverbindlich.
- Der Maßstab der Klausel (eigene Punktetabelle, Pflegestufen) unterscheidet sich vom Pflegegrad nach §§ 14, 15 SGB XI.
- Der BGH hat am 30.04.2025 (IV ZR 126/23) die Auslegung einer auf Pflegestufen bezogenen Pflegerente auf Pflegegrad 2 nicht ohne weiteres zugelassen.
- Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich nachzuweisen; im Leistungsantrag kommt eine Bescheinigung der pflegenden Person oder Einrichtung hinzu.
Häufige Fragen (10)
Was ist eine Pflegeklausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung?
Sie ist eine Vertragsbestimmung, nach der die BU-Versicherung auch bei Pflegebedürftigkeit leistet, ohne dass Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegen muss. Das GDV-Muster sieht dafür eine gestaffelte Rente nach Pflegestufen vor. Ob es eine solche Klausel in Ihrem Vertrag gibt, steht in den Bedingungen.
Zahlt die BU bei Pflegebedürftigkeit?
Das hängt vom Vertrag ab. Ohne Pflegeklausel zahlt die BU nur bei Berufsunfähigkeit nach der Definition der Bedingungen, die sich an § 172 Abs. 2 VVG orientiert. Mit Pflegeklausel kommt eine Leistung bei Pflegebedürftigkeit hinzu, auch ohne Berufsunfähigkeit. Prüfen Sie die Voraussetzungen, die Höhe und die Beginnregel Ihres Tarifs.
Wie hoch ist die Rente bei Pflegebedürftigkeit?
Nach dem GDV-Muster zahlt der Versicherer einen Prozentsatz der vereinbarten BU-Rente, gestaffelt nach Pflegestufe III, II und I. Die Prozentsätze füllt jeder Versicherer selbst aus; das Muster nennt keine Zahl. Die konkrete Höhe finden Sie in Ihren Bedingungen und im Versicherungsschein.
Was ist der Unterschied zwischen Pflegestufe und Pflegegrad?
Die Pflegestufen I bis III der gesetzlichen Pflegeversicherung galten bis 31. Dezember 2016. Seitdem gibt es die Pflegegrade 1 bis 5, die nach § 15 SGB XI aus Gesamtpunkten eines Begutachtungsinstruments folgen. Ältere BU-Bedingungen können noch auf Pflegestufen oder eine eigene Punktetabelle verweisen. Dann ist der Pflegegrad nicht automatisch die Anspruchsgrundlage.
Welche Verrichtungen zählen bei der Pflegeklausel?
Im GDV-Muster sind es sechs: Fortbewegen im Zimmer, Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken, Waschen, Kämmen oder Rasieren sowie Verrichten der Notdurft. Jede Verrichtung bringt einen Punkt, die erforderliche Gesamtzahl für Stufe I bis III legt der Versicherer fest.
Wie weise ich die Pflegebedürftigkeit nach?
Nach dem GDV-Muster (§ 2 Abs. 4 und 5) ist sie ärztlich nachzuweisen. Im Leistungsantrag verlangt der Versicherer nach § 7 zudem ausführliche Arztberichte und eine Bescheinigung der Person oder Einrichtung, die pflegt, über Art und Umfang der Pflege. Der Bescheid der Pflegekasse kann ein wichtiges Beweismittel sein, ersetzt die Prüfung nach den Bedingungen aber nicht automatisch.
Was bedeutet das BGH-Urteil zur Pflegerente für meine BU?
Das Urteil IV ZR 126/23 vom 30.04.2025 betraf eine Invaliditätsversicherung mit Pflegerente bei Pflegestufe I bis III und keine BU-Klausel. Der BGH sah mit dem Wegfall der Pflegestufen eine Regelungslücke, ließ die Auslegung auf Pflegegrad 2 aber ohne weitere Feststellungen nicht zu. Übertragbar ist der Auslegungsmaßstab, nicht das Ergebnis.
Gilt die Pflegeklausel auch, wenn ich noch arbeiten kann?
Die Klausel soll nach dem GDV-Muster gerade Fälle erfassen, in denen keine Berufsunfähigkeit im Sinne von § 2 Abs. 1 oder 2 vorliegt. Voraussetzung ist die Pflegebedürftigkeit nach den Maßstäben der Bedingungen. Ob Sie daneben arbeiten, kann je nach Klausel unerheblich oder für die Prüfung der Berufsunfähigkeit wichtig sein.
Wie lange muss die Pflegebedürftigkeit bestehen?
Das Muster verlangt, dass der Hilfebedarf voraussichtlich auf Dauer besteht (§ 2 Abs. 4); nach einem im Vertrag einzusetzenden Zeitraum von Monaten gilt die Fortdauer als Berufsunfähigkeit infolge Pflegebedürftigkeit (Abs. 5). Die Pflegeversicherung verlangt nach § 14 Abs. 1 SGB XI einen Zeitraum von voraussichtlich mindestens sechs Monaten. Beides ist zu unterscheiden.
Wird die Pflegeleistung später überprüft?
Der Versicherer kann nach dem Muster die Pflegestufe nachprüfen und bei Besserung die Leistung anpassen. Eine Erhöhung wegen höherer Pflegestufe entsteht frühestens im Monat, in dem sie dem Versicherer mitgeteilt wird (§ 1 Abs. 3). Teilen Sie Veränderungen deshalb zeitnah in Textform mit und bewahren Sie Gutachten und Bescheide auf.
Quellen
Autor
Oliver Ostheim
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Medizinrecht und Verkehrsrecht · Fachanwalt für Versicherungsrecht · Fachanwalt für Medizinrecht · Fachanwalt für Verkehrsrecht · Zulassung als Rechtsanwalt (1999)
Zum AutorenprofilWeitere Begriffe in BU-Versicherung und Vertrag
- § 172 VVG
- Absicherungslücke bei Berufsunfähigkeit
- Abtretung und Verpfändung der BU-Rente
- Abweichender Versicherungsschein (§ 5 VVG)
- AGB-Kontrolle der BU-Bedingungen
- Allgemeine Versicherungsbedingungen der BU (AVB)
- Anrechnung der BU-Rente auf Bürgergeld und Grundsicherung
- Arbeitsunfähigkeitsklausel
- Arbeitsunfähigkeitsversicherung
- Ausschluss bei vorsätzlicher Straftat und Selbstverletzung
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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine anwaltliche Beratung im Einzelfall. Ob und wie die beschriebenen Regeln in Ihrem Fall greifen, hängt von Ihrem Vertrag, Ihren Versicherungsbedingungen und Ihrer gesundheitlichen Situation ab.
