Bei der Nachprüfung der Berufsunfähigkeitsversicherung geht es darum, dass die Versicherung überprüfen kann, ob die Berufsunfähigkeit bei dem Versicherten noch besteht. Der Zustand der Berufsunfähigkeit kann sich mit der Zeit bessern, so dass die ausgeübte berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen werden kann.
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Daher haben die BU-Versicherungen das Recht, in bestimmten Abständen das Vorliegen der Berufsunfähigkeit anhand von Fragebögen oder Untersuchungen erneut feststellen zu lassen. Außerdem haben Versicherte meist die Obliegenheit, wenn Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes eintreten oder man sich beruflich weiterbilden konnte, dies der Versicherung mitzuteilen.
Die Experten der Kanzlei OK Rechtsanwälte Ostheim & Klaus sind auf den Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisiert und informieren in diesem Beitrag über das Nachprüfungsverfahren in der BU-Versicherung.
Übersicht:
- Wie wird Berufsunfähigkeit geprüft?
- Was prüft die BU im Leistungsfall?
- Was ist die Leistungsnachprüfung?
- Wie oft wird die Berufsunfähigkeit geprüft?
Wie wird Berufsunfähigkeit geprüft?
Hat man eine BU-Versicherung abgeschlossen und kommt es zu dem Fall, dass man durch eine Krankheit, Erkrankung, gesundheitliche Einschränkung, übermäßigen Kräfteverfall oder Unfallfolgen in seinem Beruf nicht mehr oder nicht vollständig leistungsfähig ist, kann die vereinbarte Leistung der BU-Versicherung beantragt werden.
Dabei stellt die Versicherung verschiedene Prüfungen an, um festzustellen, ob dem Versicherten auch gemäß den Versicherungsbedingungen die BU-Leistung zusteht. Die Beweislast liegt bei der Erstprüfung immer auf Seiten des Versicherten, der beweisen muss, dass er bedingungsgemäß berufsunfähig geworden ist.
Lesen Sie hier wie Ihnen ein Fachanwalt für Versicherungsrecht vor, während und nach der Beantragung von Leistungen bei Ihrem privaten Berufsunfähigkeitsversicherer unterstützen kann und welche Fehler Sie unbedingt vermeiden sollten, damit Ihr Leistungsantrag nicht abgelehnt wird.
Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bevor man eine BU-Versicherung abschließt, müssen eventuelle gesundheitliche Einschränkungen und Erkrankungen, die aktuell oder in der Vergangenheit vorlagen, der Versicherung mitgeteilt werden. Dazu müssen die Gesundheitsfragen der BU-Versicherung korrekt und vollständig beantwortet werden.
Dies dient der Versicherung dazu einzuschätzen, wie wahrscheinlich der Eintritt der Berufsunfähigkeit anhand der gesundheitlichen Informationen ist. Verstöße gegen die korrekte und vollständige Beantwortung der Fragen können zum Ausschluss der BU-Leistung führen.
In diesem Beitrag erfahren Sie mehr zur vorvertraglichen Anzeigepflicht
Prüfung der Ursache
In den Bedingungen der Versicherung sind meist risikoreiche Hobbys und Freizeitaktivitäten als Ursache für die Berufsunfähigkeit ausgeschlossen. Wer z.B. das Fallschirmspringen betreibt, sich dabei verletzt und diese Verletzung zur Berufsunfähigkeit führt, wird keine BU-Leistung enthalten, wenn dies in den Versicherungsbedingungen ausgeschlossen ist.
Gleiches gilt, wenn die BU-Versicherung aufgrund der Gesundheitsfragen bestimmte Krankheiten als Ursachen der Berufsunfähigkeit ausschließt.
Mehr zum Thema anerkannte Krankheiten für Berufsunfähigkeit erfahren Sie in unserem Beitrag zum Thema.
Prüfung des Grades der Berufsunfähigkeit
In den Versicherungsbedingungen ist geregelt, ab welchem Grad der Berufsunfähigkeit die BU-Rente auszuzahlen ist. Meist reicht eine Berufsunfähigkeit von mindestens 50% aus, um die BU-Rente erhalten zu können.
Ausschlaggebend ist, dass die individuelle Einschränkung so gravierend ist, dass man zu min. 50% seinen bisher ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben kann. Hat man z.B. 8 Stunden pro Tag gearbeitet und kann jetzt nur noch 4 Stunden oder weniger arbeiten, wäre man beispielsweise 50% berufsunfähig.
Prüfung der Verweisung
In den Versicherungsbedingungen kann die abstrakte und die konkrete Verweisung enthalten sein. Bei der abstrakten Verweisung kann die Versicherung auf einen anderen Beruf verweisen, den der Versicherte mit seiner gesundheitlichen Einschränkung und seiner Ausbildung/Erfahrung statt dem aktuell ausgeübten Beruf ausüben kann. Die abstrakte Verweisung kommt allerdings heute kaum noch in neuen BU-Verträgen vor.
Hat man bis zur Beantragung der BU-Leistung eine andere Beschäftigung aufgenommen, die man trotz der Berufsunfähigkeit im vorher ausgeübten Beruf aktuell ausübt, kann die Versicherung konkret auf diesen verweisen. Wenn die Möglichkeit der konkreten Verweisung in den Versicherungsbedingungen vorgesehen ist, verweist die Versicherung auf diese Möglichkeit, anstatt die BU-Leistung zu bewilligen und auszuzahlen.
Was prüft die BU im Leistungsfall?
Bei der BU-Versicherung geht es im Kern darum, ob man durch gesundheitliche Einschränkungen noch seinen aktuellen Beruf weiterhin ausüben kann. Kann man das bis zu einem gewissen Grad nicht mehr, ist man berufsunfähig. Es gibt innerhalb der BU-Versicherung aber keine Liste von Krankheiten, die pauschal dazu führen, dass die Versicherung die Berufsunfähigkeit immer anerkennt und die Leistung auszahlt. Anders ist dies z.B. bei Berufskrankheiten innerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung.
Bei der BU-Versicherung muss daher geprüft werden, welcher Beruf mit welchen Tätigkeiten ausgeübt worden ist und wie die aktuelle gesundheitliche Situation die Leistungsfähigkeit allgemein einschränkt. Individuell wird dann geprüft, inwieweit konkret die gesundheitliche Einschränkung die Leistungsfähigkeit des aktuellen Berufs beeinträchtigt.
Liegt die Beeinträchtigung im aktuellen Beruf bei 50% oder mehr, kann die BU-Versicherung die BU-Rente, wenn die anderen Voraussetzungen vorliegen, auszahlen.
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Was ist die Leistungsnachprüfung?
Hat die Versicherung die Berufsunfähigkeit anerkannt und wurde die BU-Leistung in Form der BU-Rente bewilligt, wird die Versicherung in regelmäßigen Abständen überprüfen, ob die Berufsunfähigkeit noch vorliegt. Liegt eine Berufsunfähigkeit vor, heißt das nicht, dass diese ein Leben lang bestehen bleiben muss. Durch Behandlung oder Heilung können sich medizinische Einschränkungen zurückbilden und die Fähigkeit seinen Beruf wieder auszuüben, kann wiedererlangt werden.
Ob die BU-Rente daher noch rechtmäßig bezogen werden kann, kann die BU-Versicherung mit der Leistungsüberprüfung oder dem Nachprüfungsverfahren prüfen. Auf die Leistungsüberprüfung weist die Versicherung meist schon mit dem Schreiben hin, in welchem die BU-Rente bewilligt wurde.
Nachprüfung über Fragebogen oder medizinisches Gutachten
Bei der Leistungsüberprüfung kann die Versicherung mittels eines medizinischen Sachverständigen überprüfen lassen, ob die Versicherten noch den gleichen oder benötigten Grad der Berufsunfähigkeit erreichen oder nicht. Allerdings sind solche medizinischen Gutachten teuer und die Versicherung trägt hierfür die Kosten. Deshalb wird die Nachprüfung meist nur mit einem Fragebogen durchgeführt.
Innerhalb des Nachprüfungsverfahrens überprüft die Versicherung dabei, inwieweit sich der gesundheitliche Zustand zwischen der Erstprüfung und dem Zeitpunkt der Nachprüfung verändert oder verbessert hat. Fällt dabei allerdings auf, dass bei der Erstprüfung Fehler passiert sind, sind diese für die Nachprüfung belanglos. Bei der Nachprüfung geht es nicht darum nachzuprüfen, ob man bei der Bewilligung der BU-Rente berufsunfähig war oder nicht oder ob bei der Beurteilung Fehler passiert sind.
Fragebogen über aktuellen Gesundheitszustand und berufliche Fertigkeiten
Sendet die Versicherung einen Nachprüfungsfragebogen, muss man diesen wahrheitsgemäß beantworten. Hierbei sollte man sehr genau vorgehen und Fehler unbedingt vermeiden. Mit dem Fragebogen kann die Versicherung auch aktuelle ärztliche Unterlagen über den Zustand des Versicherten anfordern. Die Beantwortung des Fragebogens kann den Anlass dafür geben, dass die Versicherung eine Untersuchung durch einen Sachverständigen einleitet.
Mit dem Fragebogen über den aktuellen Gesundheitszustand kann die Versicherung auch die beruflichen Fähigkeiten abfragen, die der Versicherte seit der Erstprüfung bzw. der Bewilligung der BU-Rente zusätzlich erworben hat. Dies kann z.B. durch Weiterbildungen, Umschulungen oder dergleichen geschehen sein.
Verpflichtung zur Anzeige von Verbesserung
Zumeist verpflichten die Versicherungen ihre Versicherten dazu, wenn sie die BU-Rente bewilligen, eventuelle Verbesserungen und Änderungen mitzuteilen. Dies können gesundheitliche Verbesserungen sein, aber auch berufliche Veränderungen. Gerade wenn es die Möglichkeit der konkreten Verweisung in den Versicherungsbedingungen gibt, wird geprüft, ob die Versicherung durch die Aufnahme einer Tätigkeit des Versicherten von der Leistungspflicht der BU-Rente frei werden kann.
Versicherte sollten jedoch aufpassen, wenn sie eine eventuelle Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes melden sollten. Selbst wenn man sich selbst körperlich besser fühlen sollte, heißt das nicht, dass auch eine Minderung der Berufsunfähigkeit vorliegt. Solche gefühlten Besserungen treten meist nur deshalb auf, weil man sich schonen kann und seinen Beruf nicht mehr ausübt. Oftmals hat sich deshalb aber keine Besserung des Gesundheitszustandes oder eine Minderung der Berufsunfähigkeit eingestellt.
Medizinisches Gutachten hinterfragen
Wurde ein medizinisches Gutachten angefertigt, dass zu dem Schluss kommen sollte, dass keine Berufsunfähigkeit mehr vorliegt, sind solche Gutachten kritisch zu hinterfragen. Nur weil ein anderer Gutachter bei der Untersuchung zu dem Schluss gekommen sein könnte, dass die Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit geringer ausfällt als bei der Erstprüfung, heißt dies nicht automatisch, dass dies auch der Realität entspricht und sich eine gesundheitliche Besserung eingestellt hat.
Denn auch hier ist es oft so, dass unterschiedliche Gutachter die gleichen Einschränkungen unterschiedlich beurteilen. Nur dann, wenn sich der gesundheitliche Zustand tatsächlich so stark gebessert haben sollte, dass keine berufliche Einschränkung mehr vorliegt oder unter den vereinbarten Grad der Berufsunfähigkeit gefallen ist, kann die Versicherung auch die Leistung einstellen.
Außerdem ist es für die Versicherung stets schwer, innerhalb der Nachprüfung die bewilligte BU-Leistung zu streichen. Die Beweislast der entfallenen Berufsunfähigkeit trägt innerhalb der Nachprüfung die Versicherung und nicht der Versicherte.
Wie oft wird die Berufsunfähigkeit geprüft?
In den Versicherungsbedingungen ist geregelt, wie oft die Versicherung eine Nachprüfung durchführen darf. Meist darf die Versicherung einmal pro Jahr eine medizinische Untersuchung veranlassen. Aufgrund der Kosten wird dies aber meist nur alle zwei Jahre durchgeführt, wobei es dabei auch auf den Einzelfall ankommt. Zumeist wird aus Kostengründen nur der angesprochene Fragebogen zugesandt und anhand dieser Angaben nachgeprüft. Deshalb ist es wichtig, den Fragebogen möglichst genau und korrekt zu beantworten.
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