BU-Leistung bei ME/CFS verweigert? Urteil des OLG Hamm steigert Ihre Chancen!

Eine private Berufsunfähigkeitsversicherung soll Ihnen Sicherheit bieten, wenn gesundheitliche Einschränkungen es Ihnen unmöglich machen, Ihren bisherigen Beruf auszuüben. Doch gerade bei schwer greifbaren Erkrankungen wie der myalgischen Enzephalomyelitis (ME) bzw. dem chronischen Fatigue-Syndrom (CFS) sind Ablehnungen durch BU-Versicherer keine Seltenheit. Der Grund liegt meist in der fehlenden Möglichkeit, die Krankheit mit eindeutigen Labor- oder Bildbefunden zu belegen. Für Betroffene bedeutet das, dass sie neben den gesundheitlichen Belastungen auch einen zähen Rechtsstreit führen müssen.

Die Experten der Kanzlei Rechtsanwälte für Berufsunfähigkeit Ostheim & Klaus PartmbB sind auf den Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisiert und erklären in diesem Beitrag, warum BU-Leistungen bei ME/CFS so häufig verweigert werden, wie Gerichte, wie im Urteil des OLG Hamm, solche Fälle beurteilen und welche konkreten Schritte Betroffene unternehmen können, um ihre Chancen in einem BU-Verfahren deutlich zu verbessern.

Warum lehnen Versicherer BU-Leistungen bei ME/CFS oft ab und was können Betroffene tun?

Zur Veranschaulichung des Problems sei ein Beispiel angeführt: Eine 42-jährige Projektmanagerin erkrankte im Frühjahr 2021 an Corona. Nach überstandener Akutphase blieb eine ausgeprägte Erschöpfung bestehen, die sich bereits nach minimaler Anstrengung massiv verschlimmerte. Hinzu kamen Konzentrationsprobleme und Wortfindungsstörungen. Mehrere Monate Krankschreibung und eine stufenweise Wiedereingliederung scheiterten. Schließlich diagnostizierten Fachärzte bei ihr eine Post-Covid-Erkrankung, die die Kriterien für ME/CFS erfüllt. Die Versicherungsnehmerin stellte bei ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung einen Leistungsantrag, der zunächst abgelehnt wurde mit der Begründung, es fehlten objektive Beweise.

ME/CFS und Berufsunfähigkeit: ein komplexes Zusammenspiel

Das Chronische Fatigue-Syndrom (ME/CFS) zählt zu den anspruchsvollsten Krankheitsbildern, wenn es um die Durchsetzung von Ansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung geht. Betroffene leiden unter einer tiefgreifenden Erschöpfung, die sich nicht durch Erholung beheben lässt und häufig von Konzentrations- und Gedächtnisproblemen sowie weiteren körperlichen Symptomen begleitet wird.

Ein typisches Leitsymptom von ME/CFS ist die sogenannte Post-Exertionelle Malaise (PEM). Dabei verschlechtern sich die Symptome bereits nach geringer körperlicher oder geistiger Anstrengung. Die Verschlechterung setzt oft erst Stunden oder Tage (in der Regel 12 bis 48 Stunden) später ein und kann Tage bis Wochen anhalten. Die körperliche oder geistige Anstrengung kann eine dauerhafte Verschlechterung verursachen. Insgesamt führt eine PEM zu einem Abfall des Leistungs- und Aktivitätsniveaus.

Hinzu kommt, dass die Beschwerden in ihrer Intensität stark schwanken können. Phasen mit etwas besserer Belastbarkeit wechseln sich mit Tagen ab, an denen selbst einfache Alltagstätigkeiten kaum möglich sind. Für die rechtliche Beurteilung bedeutet das, dass nicht nur punktuelle Untersuchungen zählen, sondern der Gesundheitszustand über einen längeren, repräsentativen Zeitraum berücksichtigt werden muss.

Fehlende eindeutige Beweise erschweren die Anerkennung

Ein zentrales Problem bei ME/CFS ist das Fehlen klarer Labor- oder Bildbefunde. Die Diagnose wird in der Regel auf Grundlage klinischer Kriterien und dem Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt. Dadurch wird der Nachweis der erforderlichen Leistungsminderung von mindestens 50 Prozent nach den Bedingungen einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung besonders schwierig. In der Praxis stützen sich Versicherer häufig auf Gutachten, die das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit verneinen, weil objektiv messbare Befunde fehlen.

Herausforderung bei schwer objektivierbaren Erkrankungen

Gerade bei Erkrankungen, die sich nicht mit eindeutigen Messwerten belegen lassen, ist eine sorgfältige und umfassende Beweisführung entscheidend. Für einen erfolgreichen Leistungsantrag müssen die gesundheitlichen Einschränkungen und deren Auswirkungen auf die konkrete berufliche Tätigkeit präzise beschrieben werden.

Ärztliche Berichte sollten möglichst detailliert aufzeigen, wie sich die Symptome im Arbeitsalltag auswirken und welche Tätigkeiten kaum oder gar nicht mehr möglich sind. Auch neuropsychologische Tests oder interdisziplinäre Gutachten können die Glaubhaftigkeit der Angaben stützen und eine objektive Grundlage für die richterliche Entscheidung schaffen.

Insbesondere in solchen Fällen ist es daher wichtig und sinnvoll, dass medizinische Befundberichte und Atteste, die die Einschränkungen und Auswirkungen einer ME/CFS-Erkrankung belegen sollen, aussagekräftig sind. Schon mit der Antragstellung einer privaten BU-Rente ist es empfehlenswert, diese Unterlagen durch einen auf das BU-Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt prüfen zu lassen. Eine vorherige Prüfung und anwaltliche Begleitung erspart unnötige Ablehnungen und Zeitverzögerungen. Die Experten der Kanzlei Rechtsanwälte für Berufsunfähigkeit Ostheim & Klaus PartmbB sind auf den Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisiert und bereiten die nötigen Unterlagen zielgerichtet vor. Sie übernehmen auch die Kommunikation mit der BU-Versicherung, bevor Probleme, Missverständnisse oder Unklarheiten entstehen können.

ME/CFS gewinnt durch Post-Covid weiter an Bedeutung

Seit der Corona-Pandemie hat das Thema Berufsunfähigkeit bei ME/CFS deutlich an Relevanz gewonnen. Bei einem Teil der Post-Covid-Betroffenen entwickelt sich nach der akuten Infektion ein Krankheitsbild, das den medizinischen Diagnosekriterien für ME/CFS entspricht. Die typischen Beschwerden wie ausgeprägte Erschöpfung, Belastungsintoleranz, kognitive Einschränkungen und ein schwankender Krankheitsverlauf sind identisch. Damit steigt die Zahl der Fälle, in denen Versicherungsnehmer aufgrund einer klar diagnostizierten ME/CFS-Erkrankung, ausgelöst durch Post-Covid, Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung beantragen.

Für die rechtliche Praxis bedeutet das, dass die komplexe Beweisführung bei dieser schwer objektivierbaren Erkrankung künftig noch häufiger entscheidend für den Prozesserfolg sein wird.

Wenn Krankheit und Versicherungsrecht aufeinandertreffen: Das Urteil des OLG Hamm

In einem kürzlich ergangenen Urteil hat das Oberlandesgericht Hamm (Az. 20 U 371/22 vom 13. September 2023) zugunsten einer Klägerin entschieden, die an ME/CFS erkrankt war und daraufhin ihren Beruf nicht mehr ausüben konnte.

Sachverhalt

Die Klägerin in diesem Verfahren ist verbeamtete Grundschullehrerin und war zuletzt auch als Fachseminarleiterin und staatliche Prüferin tätig. Im April 2016 traten bei ihr ausgeprägte gesundheitliche Probleme auf: eine anhaltende, nicht durch Erholung zu behebende Erschöpfung, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie körperliche Schwäche. Es folgten fachärztliche Behandlungen, und bereits in dieser Phase äußerten ihre Ärzte den Verdacht auf eine Erkrankung an Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS).

Trotz mehrerer Krankschreibungen versuchte die Klägerin, ihre Tätigkeit durch eine stufenweise Wiedereingliederung wiederaufzunehmen. Dieser Versuch scheiterte jedoch, da selbst geringe berufliche Anforderungen zu einer massiven Verschlechterung ihres Zustands führten. Im Dezember 2017 wurde sie durch Bescheid ihres Dienstherrn wegen dauerhafter Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt.

Im selben Monat beantragte sie Leistungen aus ihrer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Der Versicherer ließ ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten erstellen. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die Klägerin an einer Neurasthenie im Sinne eines Erschöpfungssyndroms, einer multiplen Somatisierungsstörung sowie einer kombinierten Persönlichkeitsprägung leidet, jedoch nicht an einem CFS. Ein weiteres internistisches Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin ein CFS mit Resilienzstörung bei chronisch somatischer und psychosomatischer Erschöpfung vorliege, weshalb ihr die Berufsausübung unmöglich sei.

Trotz des eindeutigen Ergebnisses des zweiten Gutachtens folgte die Versicherung dem ersten Gutachten. Sie kam zu dem Ergebnis, dass die Klägerin nicht im Sinne der Versicherungsbedingungen berufsunfähig sei, und sprach ihr keine Leistungen zu.

Daraufhin erhob die Klägerin Klage vor dem Landgericht Detmold.

Erstinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Detmold

Das Landgericht Detmold bejahte in seinem Urteil vom 29.11.2022 (Az. 02 O 299/20) einen Anspruch der Klägerin auf Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung. Es war aufgrund der Beweisaufnahme von einer mindestens 50-prozentigen Berufsunfähigkeit seit April 2016 überzeugt.

Das Landgericht ließ ein eigenes Gutachten erstellen, in dem der vom Gericht bestellte Sachverständige ein schwer ausgeprägtes ME/CFS diagnostizierte. Er stützte sich dabei auf klinische Befunde und neuropsychologische Tests, die hochpathologische Ergebnisse zeigten. Diese belegten deutliche Defizite in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis und Belastbarkeit. Eine Somatisierung oder Aggravation schloss er aus.

Das Gericht folgte dem Gutachten vollständig und stellte fest, dass die Klägerin keine Schulstunde mehr durchgehend unterrichten könne und somit die Anforderungen ihres Berufs nicht mehr erfüllen könne.

Das Landgericht sprach der Klägerin die rückständige Berufsunfähigkeitsrente sowie die Berufsunfähigkeitsrente für die Zukunft, längstens bis zum 01.12.2027, zu.

Entscheidung des OLG Hamm

Der Versicherer legte gegen das Urteil des LG Detmold Berufung ein. Das OLG Hamm bestätigte jedoch mit Urteil vom 13. September 2023 (Az. 20 U 371/22) im Wesentlichen die Entscheidung des Landgerichts und stellte klar, dass die Klägerin einen Anspruch auf Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung hat.

Nach eingehender Prüfung der Beweise sah das Gericht die Voraussetzungen der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit als erfüllt an. Maßgeblich war, dass die Klägerin aufgrund eines ärztlich diagnostizierten Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischen Fatigue-Syndroms (ME/CFS) seit 2016 nicht mehr in der Lage ist, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Grundschullehrerin, Fachseminarleiterin und staatliche Prüferin auszuführen.

Das OLG stellte klar, dass die Versicherungsbedingungen keine eindeutigen Labor- oder Bildbefunde verlangen. Entscheidend sei ein für das Gericht ausreichender Grad an Gewissheit, wie er in § 286 ZPO vorgesehen ist. Dies bedeutet, dass die Beeinträchtigungen auch bei schwer objektivierbaren Erkrankungen nachgewiesen werden können, wenn sie mit anerkannten Methoden wie neuropsychologischen Tests belegt und in Bezug auf den konkreten Beruf plausibel dargelegt werden. Die vorgelegten Testergebnisse zeigten deutlich eingeschränkte Aufmerksamkeit, ein reduziertes Arbeitsgedächtnis und eine schnelle geistige Erschöpfbarkeit. Das Gericht hob hervor, dass die Klägerin aufgrund dieser Defizite nicht einmal in der Lage war, eine Unterrichtsstunde vollständig zu halten.

Bei der Bewertung der widersprüchlichen Gutachten folgte das OLG dem internistisch-neuropsychologisch fundierten Gutachten, welches die Berufsunfähigkeit bestätigte. Es bewertete dieses Gutachten als überzeugender als das frühere psychiatrische Gutachten, das die Diagnose CFS nicht bestätigt hatte. Ausschlaggebend war die umfassende Begründung, die sich sowohl auf klinische Untersuchungen als auch auf standardisierte Testverfahren stützte.

Auch die Frage einer möglichen Verweisung auf eine andere Tätigkeit wurde geprüft. Es stellte fest, dass der Versicherer keine konkrete Tätigkeit benennen konnte, die gesundheitlich zumutbar, gleichwertig in Bezug auf Qualifikation, Einkommen und soziale Stellung wäre und die die Klägerin tatsächlich ausüben könnte. Eine bloß theoretische Möglichkeit genügt nicht, um die Leistungspflicht zu vermeiden.

Darüber hinaus bestätigte das OLG, dass die Versicherungsleistung spätestens ab Anfang 2019 fällig war. Der Versicherer hatte trotz eindeutiger Hinweise auf die Erkrankung über Jahre keine abschließende Entscheidung getroffen. Nach Ansicht des Gerichts hätte die Prüfung bei ordnungsgemäßem Vorgehen innerhalb eines Jahres abgeschlossen sein müssen. Die anhaltende Verzögerung führte daher gemäß § 14 Versicherungsvertragsgesetz zum Verzug, wodurch Zinsansprüche und die Pflicht zum Ersatz vorgerichtlicher Anwaltskosten ausgelöst wurden.

Insgesamt verdeutlicht die Entscheidung, dass auch bei komplexen und schwer messbaren Erkrankungen wie ME/CFS der Anspruch auf Berufsunfähigkeitsleistungen durchgesetzt werden kann, sofern die gesundheitlichen Einschränkungen sorgfältig dokumentiert, fachärztlich abgesichert und auf die konkreten beruflichen Anforderungen bezogen werden. Versicherer können sich ihrer Leistungspflicht weder durch den Hinweis auf fehlende Laborwerte noch durch abstrakte Verweisungen entziehen.

Wie können Betroffene ihre Chancen in einem BU-Verfahren wegen ME/CFS deutlich erhöhen?

Das Urteil zeigt, wie komplex die Durchsetzung von Ansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung bei schwer objektivierbaren Erkrankungen wie ME/CFS sein kann. Entscheidend sind eine strategische Beweisführung, die richtige Auswahl medizinischer Gutachten und eine präzise Darstellung der beruflichen Anforderungen. Wer diese Faktoren beachtet, kann seine Erfolgschancen erheblich steigern.

Die richtige Gutachterauswahl ist der Schlüssel zum Erfolg

Bei Erkrankungen wie ME/CFS ist es besonders wichtig, dass die Begutachtung durch Fachärzte erfolgt, die mit dem Krankheitsbild vertraut sind. Oft reicht ein einzelnes Gutachten nicht aus, um alle relevanten Aspekte zu erfassen. Eine interdisziplinäre Begutachtung, die neurologische, internistische, neuropsychologische und gegebenenfalls psychiatrische Expertise kombiniert, erhöht die Überzeugungskraft und kann widersprüchliche Einschätzungen entkräften.

Eine starke Beweisstrategie aufbauen

Für eine erfolgreiche Anspruchsdurchsetzung ist eine vollständige Dokumentation des Krankheitsverlaufs unverzichtbar. Dazu gehören medizinische Befunde, Ergebnisse standardisierter Testverfahren sowie eine detaillierte Beschreibung der Einschränkungen im Alltag und im Beruf. Je klarer diese Informationen vorliegen, desto schwerer fällt es dem Versicherer, Zweifel zu säen. Auch ergänzende Beweismittel wie Tagebuchaufzeichnungen oder Berichte von Angehörigen und Kollegen können hilfreich sein.

Das berufliche Profil sollte präzise dargestellt werden

Gerichte müssen nachvollziehen können, welche konkreten Anforderungen der zuletzt ausgeübte Beruf stellt. Eine genaue Schilderung der Tätigkeiten, der Arbeitszeiten, der organisatorischen Aufgaben und der besonderen Belastungen ist daher unerlässlich. So lässt sich deutlich machen, warum die gesundheitlichen Einschränkungen die Ausübung des Berufs nicht mehr zulassen.

Dies ist bei ME/CFS besonders relevant, da die Post-Exertionelle Malaise (PEM) dafür sorgt, dass selbst kurze oder leichte Arbeitseinsätze zu einer deutlichen und langanhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustands führen können.

Verzögerte Leistungsentscheidungen sollten gezielt angegriffen werden

Versicherer nehmen sich für die Leistungsprüfung oft mehr Zeit als nötig. Nach Ablauf einer angemessenen Frist und einer klaren Aufforderung kann jedoch Verzug eintreten. Ein Urteil des OLG Hamm bestätigt, dass Versicherte ab diesem Zeitpunkt nicht nur Anspruch auf die Hauptleistung, sondern auch auf Zinsen und die Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten haben. Eine konsequente Fristsetzung ist daher für die anwaltliche Strategie unverzichtbar.

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