AG München: Erstattungsklausel der Privaten Krankenversicherung für Hörgerät in «angemessener Ausführung» zu unbestimmt

Eine Leistungsbeschränkung in den Versicherungsbedingungen einer Krankheitskostenversicherung, wonach nur Hörgeräte oder sonstige Hilfsmittel in «angemessener Ausführung» zu erstatten sind, ist unwirksam, weil diese Regelung nicht klar und verständlich ist und somit den Versicherten unangemessen benachteiligt. Dies hat das Amtsgericht München mit inzwischen rechtskräftigem Urteil vom 31.10.2012 entschieden (Az.: 159 C 26871/10).

Ein Münchner hatte eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Eine Klausel in den Versicherungsbedingungen bestimmte, dass die Kosten für «Hörhilfen in angemessener Ausführung» erstattungsfähig sind. Aufgrund einer beidseitigen Schwerhörigkeit wurden dem Versicherten ärztlicherseits Hörgeräte verordnet. Die Versicherung erstattet nur 50% der Kosten, weil der Versicherte vorher nachfragen könne, welche Kosten erstattet werden.

Die Vertragsklausel genügte jedoch nicht dem Bestimmtheitsgebot, da sie unterschiedliche Interpretationen ermögliche. Der Versicherer meinte, der Versicherungsnehmer hätte in diesem Fall keinen Anspruch auf die beste Qualität, müsste sich aber auch nicht mit der schlechtesten Qualität begnügen. Er müsste sich gegebenenfalls am Mittel beider Extreme orientieren. Unklar bliebe dann aber, welche Qualität aus der breiten Palette eines oder verschiedener Anbieter maßgebend sein soll. Die Klausel könnte aber auch als Preisbegrenzung verstanden werden. Dann bliebe aber offen, wo diese Grenze konkret liege. Die Regelung könne aber auch dahingehend interpretiert werden, dass eine angemessene Ausführung eines Hörgerätes erst dann zu bejahen sei, wenn im konkreten Einzelfall bezogen auf die konkrete Hörstörung und bezogen auf die konkreten Lebensumstände des jeweiligen Versicherungsnehmers die Hörstörung adäquat ausgeglichen werde. Da sich die Lebensumstände aber immer wieder ändern können, wäre auch danach nicht von vornherein klar, in welcher Höhe dem Versicherten der Anspruch zustehe.

Das AG München meint, es sei dem Versicherer zumutbar, eine konkrete Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten anzugeben. Dies zeige die entsprechende Regelung für Brillen und Kontaktlinsen. Dem Versicherungsnehmer sei es jedenfalls nicht zuzumuten, eine Marktanalyse über die Preise aller verfügbaren Hörgeräte vorzunehmen. Deshalb helfe auch die Anregung der Versicherung nicht weiter, dass der Kläger bei ihr hätte nachfragen können, um die Höhe seines Leistungsanspruchs zu ermitteln. Dadurch würden ihr gerade diejenigen Beurteilungsspielräume eröffnet, die ihr als Verwender der Versicherungsbedingungen durch das Bestimmtheitsgebot gerade verschlossen werden sollen.

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Oliver Klaus hat bis heute hunderte Arzthaftungsverfahren für seine Mandanten erfolgreich abgeschlossen. Als gefragter Vortragsredner ist sein Rat zum Thema "Behandlungsfehler" sehr geschätzt. Nach seinem Studium in Mainz war Rechtsanwalt Klaus Referendar in Düsseldorf an der Arzthaftungskammer beim Landgericht.

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